認知症対応型通所介護事業者指定申請の書類一覧

更新日:令和3(2021)年1月27日(水曜日)

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【重要】認知症対応型訪問介護の指定日は6/1、10/1、2/1です。(事前の相談等により、指定日を9月1日とすることも可能です)
指定申請の前に、高齢者福祉課との事前協議が必要となります。

【重要】認知症対応型通所介護の指定申請の前に、消防法令の適合状況確認申請が必要です。
詳細についてホームページを確認していただき、必要な手続きを行ってください。
なお、消防法令の不適合事項が認められた場合、当該事項の改善が行われるまでは指定等は行いません。
消防法令の適合状況確認申請について(地域密着型サービス事業所)(船橋市ホームページ)


指定申請に必要な書類等

認知症対応型通所介護事業者の指定申請に必要な書類一覧です。
下記の書類全てを提出用と申請者控用として必ず2部用意のうえ、申請してください。申請者控用はコピーで構いません。
チェックリストをご確認のうえ、書類不備のないよう作成してください。

書類一覧
書類名称 ファイル
チェックリスト

認知症対応型通所介護(エクセル)

指定申請書(第1号様式)

指定申請書(エクセル)
指定申請書(PDF)

地密付表(2-1)(認知症対応型通所介護(単独型・併設型)用) 地密付表2-1(エクセル)
地密付表2-1(PDF )
地密付表(2-2)(認知症対応型通所介護(共用型)用) 地密付表2-2(エクセル)
地密付表2-2(PDF )
参考様式一式

参考様式一式(エクセル)
参考様式一式(PDF)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等(加算等)

介護給費費算定に係る体制等に関する届出をご覧ください。(船橋市ホームページ)

 

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票

障害福祉、介護サービス事業指定申請時等の社会保険及び労働保険の適用状況の確認についてをご覧ください。(船橋市ホームページ)

地域密着型サービスの指定前の手続き(事前協議)について

認知症対応型通所介護の新規指定については、高齢者福祉課との事前協議が必要となります。
高齢者福祉課との事前協議終了後、指導監査課で指定申請書類の審査を行います。

詳細については高齢者福祉課へ連絡していただき、必要な手続きを行ってください。
高齢者福祉課 施設整備係 047-436-2353

消防法令の適合状況確認申請について

介護サービスの事業運営に当たっては消防法令の遵守が必要であり、指導監査課において消防法令の適合状況を確認させていただくため、指定申請の前に、事業者から指導監査課へ消防法令の適合状況確認申請をしていただく必要があります。また、確認申請後に、指導監査課が消防局予防課に消防法令適合状況について照会を行い、その結果を申請者に通知します。
なお、消防法令の不適合事項が認められた場合、当該事項の改善が行われるまでは、指定等は行いません。

詳細については下記船橋市ページをご確認していただき、必要な手続きを行ってください。
消防法令の適合状況確認申請について(地域密着型サービス事業所)(船橋市ホームページ)

消防法令の確認申請期限

6/1指定は4/1、10/1(9/1)指定は7/15、2/1指定は12/1まで(1日又は15日が閉庁日の場合は直前の開庁日。)
※法令不適合事項がある場合、6/1指定は5/1、10/1(9/1)指定は8/15、2/1指定は1/1までに不適合事項の改善が行われている必要があるため、出来るだけ早い日程で申請を行ってください。

認知症対応型通所介護事業所における生活相談員の資格要件について

生活相談員の資格要件について」のページへ(船橋市ホームページ)

生活保護法によるみなし指定について

平成26年7月1日の生活保護法改正により、介護保険法の指定を受けた際に生活保護法の介護機関としての指定があったものとみなされることとなりました。(=みなし指定)
生活保護法の指定の辞退等、その他の詳細については下記ページをご確認ください。

生活保護法によるみなし指定について(船橋市ホームページ)

老人福祉法に基づく在宅サービスの届出について

船橋市内で老人居宅生活支援事業を行う者、老人デイサービスセンター、老人介護支援センター、老人短期入所施設を設置する者は、事業開始前に届け出る必要があります。届出先は「事業を行おうとする区域」によって異なります。
詳細については下記ページをご確認ください。

老人福祉法等に基づく届出 (船橋市ホームページ)

このページについてのご意見・お問い合わせ

指導監査課 指導監査第三係

〒273-0011 船橋市湊町2-8-11

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日