（入居・入所系）指定等様式

更新日：令和6(2024)年4月12日（金曜日）

ページID：P103115

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指定等様式

申請書、届出書（地域密着型サービス）

別紙様式第二号(一)  指定申請書（地密）　　　　　　　　　　　　　　　　　　 エクセル　
別紙様式第二号(二)  指定更新申請書（地密） エクセル
別紙様式第二号(三)   廃止・休止届出書（地密） エクセル
別紙様式第二号(四)  変更届出書 （地密） エクセル
別紙様式第二号(五)   再開届出書（地密） エクセル
別紙様式第二号(六)  指定辞退届出書（地密） エクセル

申請書、届出書（居宅サービス）

別紙様式第一号(一) 指定(許可)申請書（居宅・施設）　　　　　　　　　　　　　　　 エクセル　
別紙様式第一号(二) 指定(許可)更新申請書（居宅・施設）　 エクセル
別紙様式第一号(三) 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 エクセル
別紙様式第一号(四) 指定を不要とする旨の申出書（居宅・施設）　 エクセル
別紙様式第一号(五) 変更届出書（居宅・施設）　 エクセル
別紙様式第一号(六) 再開届出書（居宅・施設）　 エクセル
別紙様式第一号(七) 廃止・休止届出書（居宅・施設）　 エクセル
別紙様式第一号(八) 指定辞退届出書（居宅・施設）　 エクセル
別紙様式第一号(九) 介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書 　 エクセル
別紙様式第一号(十) 介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書 エクセル
別紙様式第一号(十一) 介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書 エクセル

付表（地域密着型サービス）

付表第二号(六） （介護予防）小規模多機能型居宅介護 エクセル　　　
付表第二号(七) （介護予防）認知症対応型共同生活介護 エクセル
付表第二号(八) 地域密着型特定施設入居者生活介護 エクセル
付表第二号(九) 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 エクセル
付表第二号(十) 複合型サービス エクセル

付表（居宅サービス）

付表第一号(八) （介護予防）短期入所生活介護 （単独型） エクセル
付表第一号(九) （介護予防）短期入所生活介護（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型） エクセル　　　
付表第一号(十) （介護予防）短期入所生活介護（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） エクセル
付表第一号(十一) （介護予防）短期入所療養介護 エクセル
付表第一号(十二) （介護予防）特定施設入居者生活介護 エクセル
付表第一号(十五) 介護老人福祉施設 エクセル
付表第一号(十六) 介護老人保健施設 エクセル
付表第一号(十七) 介護医療院 エクセル

参考様式

参考様式3 経歴書 エクセル
参考様式4 平面図 エクセル
参考様式5 居室面積一覧表 エクセル
参考様式6 設備・備品等一覧表 エクセル
参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 エクセル
参考様式9-1 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 エクセル
参考様式9-2 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 エクセル
参考様式9-3 介護保険法第86条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 エクセル
参考様式9-4 介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書 エクセル
参考様式10-1 介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 エクセル
参考様式10-2 介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 エクセル
参考様式11 介護支援専門員一覧 エクセル
参考様式13 収支予算書 エクセル
参考様式14 消防用設備等の点検及び防災訓練の実施状況 エクセル
参考様式15 事業計画書 エクセル
参考様式18 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間 エクセル
参考様式20-5 事業所写真（小規模多機能型居宅介護） エクセル
参考様式20-6 事業所写真（小規模多機能型居宅介護（サテライト型）） エクセル
参考様式20-7 事業所写真（認知症対応型共同生活介護） エクセル
参考様式20-8 事業所写真（地域密着型特定施設入居者生活介護） エクセル
参考様式20-9 事業所写真（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） エクセル
参考様式23 併設施設の概要 エクセル
参考様式24 共用部分における利用計画の概要 エクセル
参考様式25 協力病院の概要 エクセル
ー 指定申請にかかる参考様式一式（短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護） エクセル
別紙1（老健） 別紙1（敷地面積、建物の設備概要等） エクセル
別紙2（老健） 別紙2（人員配置等） エクセル
別紙4（老健） 別紙4（共用部分における利用計画の概要） エクセル
ー 勤務形態一覧表（入居・入所系） エクセル
ー 勤務形態一覧表（介護老人福祉施設） エクセル
ー　　　 勤務形態一覧表（介護老人保健施設） エクセル

標準様式（地域密着型サービス・居宅サービス）

標準様式1 勤務形態一覧表（（介護予防）小規模多機能型居宅介護）　　　　　　　　　　　　　　　　　　 エクセル　　　　　　
標準様式1 勤務形態一覧表（（介護予防）認知症対応型共同生活介護） エクセル
標準様式1 勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護） エクセル
標準様式1 勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） エクセル
標準様式1 勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） エクセル
標準様式1 勤務形態一覧表 （（介護予防）特定施設入居者生活介護） エクセル
標準様式1 勤務形態一覧表 （介護老人福祉施設・（介護予防）短期入所生活介護） エクセル
標準様式1 勤務形態一覧表 （介護老人保健施設・（介護予防）短期入所療養介護） エクセル
標準様式1　 勤務形態一覧表 （介護医療院） エクセル
標準様式1　　　　　 勤務形態一覧表　（汎用） エクセル
標準様式2
(地密）　		 管理者経歴書 エクセル
標準様式2
(居宅）　		 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 エクセル
標準様式3
(居宅・施設・地密)		 平面図 エクセル
標準様式4
(居宅・施設・地密)		 設備・備品等一覧表 エクセル
標準様式5
(居宅・施設・地密)　　　　　　		 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 エクセル
標準様式6
(地密）		 誓約書 エクセル
標準様式6
(居宅・施設）		 誓約書 エクセル　
標準様式7
(居宅・施設・地密)		 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 エクセル　　　
ー　　 チェックリスト エクセル
別紙1（居宅・施設） 協力医療機関に関する届出書 エクセル
別紙3（地密） 協力医療機関に関する届出書 エクセル

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等

ー          添付書類一覧（入居・入所系、施設） エクセル
ー 添付書類様式（入居・入所系、施設） エクセル

その他

別紙1 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 ワード
ー               指定更新申請に係る書類一覧（入居・入所系） エクセル
ー 開設許可（更新）申請に係る添付書類一覧（介護老人保健施設） ワード
ー 指定（更新）申請に係る添付書類一覧（介護老人福祉施設） エクセル
ー 指定申請に係る提出書類一覧（入居・入所系） エクセル
ー 指定申請に係る提出書類一覧（短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護） エクセル

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指導監査課 指導監査第二係

〒273-0011　船橋市湊町2－8－11

受付時間：午前9時から午後5時まで　休業日：土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日