(入居・入所系)指定等様式

更新日:令和4(2022)年12月23日(金曜日)

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指定等様式

申請書、届出書

第1号様式 指定居宅サービス事業者等指定(許可)申請書 エクセル
第3号様式 指定居宅サービス事業者等指定(許可)更新申請書 エクセル
第8号様式 指定居宅サービス事業者等変更届出書 
                          ※介護老人福祉施設・介護老人保健施設以外
エクセル
第8号様式 指定居宅サービス事業者等変更届出書 
       ※介護老人福祉施設・介護老人保健施設
エクセル
第12号様式 介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書 エクセル
第14号様式 介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書 エクセル
第16号様式 介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書 エクセル

付表

付表3-1 (介護予防)小規模多機能型居宅介護(単独事業所用) エクセル
付表3-2 (介護予防)小規模多機能型居宅介護(サテライト事業所用) エクセル
付表4-1 (介護予防)認知症対応型共同生活介護(1ユニット用) エクセル
付表4-2 (介護予防)認知症対応型共同生活介護(2ユニット用) エクセル
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護 エクセル
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 エクセル
付表8 看護小規模多機能型居宅介護 エクセル
付表8-2 看護小規模多機能型居宅介護(サテライト事業所用) エクセル
付表8-1 (介護予防)短期入所生活介護(単独型) エクセル
付表8-2 (介護予防)短期入所生活介護(本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型・併設事業所型) エクセル
付表8-3 (介護予防)短期入所生活介護(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型) エクセル
付表9 (介護予防)短期入所療養介護 エクセル
付表10 (介護予防)特定施設入居者生活介護 エクセル
付表14 介護老人福祉施設 エクセル
付表15 介護老人保健施設 エクセル

参考様式

参考様式3 経歴書 エクセル
参考様式4 平面図 エクセル
参考様式5 居室面積一覧表 エクセル
参考様式6 設備・備品等一覧表 エクセル
参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 エクセル
参考様式9-1 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 エクセル
参考様式9-2 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 エクセル
参考様式9-3 介護保険法第86条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 エクセル
参考様式9-4 介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書 エクセル
参考様式10-1 介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 エクセル
参考様式10-2 介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 エクセル
参考様式11 介護支援専門員一覧 エクセル
参考様式13 収支予算書 エクセル
参考様式14 消防用設備等の点検及び防災訓練の実施状況 エクセル
参考様式15 事業計画書 エクセル
参考様式18 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間 エクセル
参考様式20-5 事業所写真(小規模多機能型居宅介護) エクセル
参考様式20-6 事業所写真(小規模多機能型居宅介護(サテライト型)) エクセル
参考様式20-7 事業所写真(認知症対応型共同生活介護) エクセル
参考様式20-8 事業所写真(地域密着型特定施設入居者生活介護) エクセル
参考様式20-9 事業所写真(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) エクセル
参考様式23 併設施設の概要 エクセル
参考様式24 共用部分における利用計画の概要 エクセル
参考様式25 協力病院の概要 エクセル
指定申請にかかる参考様式一式(短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護) エクセル
別紙1 別紙1(敷地面積、建物の設備概要等) エクセル
別紙2 別紙2(人員配置等) エクセル
別紙4 別紙4(共用部分における利用計画の概要) エクセル
勤務形態一覧表(入居・入所系) エクセル
勤務形態一覧表(介護老人福祉施設) エクセル
勤務形態一覧表(介護老人保健施設) エクセル

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等

ー          添付書類一覧(入居・入所系) エクセル
添付書類一覧(介護老人福祉施設・介護老人保健施設) エクセル
添付書類様式(入居・入所系) エクセル
添付書類様式(介護老人福祉施設・介護老人保健施設)       エクセル

その他

別紙1 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 ワード
ー               指定更新申請に係る書類一覧(入居・入所系) エクセル
開設許可(更新)申請に係る添付書類一覧(介護老人保健施設) ワード
指定(更新)申請に係る添付書類一覧(介護老人福祉施設) エクセル
指定申請に係る提出書類一覧(入居・入所系) エクセル
指定申請に係る提出書類一覧(短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護) エクセル

このページについてのご意見・お問い合わせ

指導監査課 指導監査第二係

〒273-0011 船橋市湊町2-8-11

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日