介護給付費算定に係る体制等に関する届出(居宅介護支援・居宅サービス・総合事業)

更新日:令和元(2019)年11月14日(木曜日)

ページID:P018130

加算等の算定の可否を審査する資料として、新規指定時及び変更時等に届出が必要となります。
事業所番号ごと、かつサービス種類ごとに、提出期限までに届出をお願いします。

【重要】平成30年度の報酬改定について

平成30年度介護報酬改定につきまして、厚生労働省より告示等がありました。
各要件・基準等をご確認いただき、利用者等への説明や請求等、適切な対応をお願いいたします。
なお、平成30年4月1日算定開始分の届出より、体制届の受理通知は行わないこととしましたので、事業所控用として、体制届出書の写しに収受印を押印したものが必要な場合は、返信用封筒(切手を貼りつけたもの)及び体制等に関する届出書の写しを提出してください。

参照
平成30年度介護報酬改定について(厚生労働省ホームページ)

WAMNETホームページ

 届出が必要な場合

  1. 指定申請をしようとするとき
  2. 事前の届出が必要な加算の適用を新たに受けようとするとき
  3. 加算の要件に該当しなくなったとき
  4. 届出済の内容に変更があったとき
  5. 法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき

なお、サービス提供体制強化加算や事業所規模に関しては、算定表等により前年度実績の判定および確認を必ずしていただき、変更等があった場合は提出期限までに届出をお願いします。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

手引き

手引き 加算の届出(PDF形式 250キロバイト)

様式及び添付書類様式

受理後、申請書類はお返しいたしませんので、各自で必ず写しを保管してください。

事業所控用として、体制届出書の写しに収受印を押印したものが必要な場合は、返信用封筒(切手を貼りつけたもの)及び届出書の写しを併せて提出してください。
※体制届の受理通知は行いません。


届出書等
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)(エクセル形式 24キロバイト)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス・居宅介護支援用)(別紙1) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援)(別紙1)(エクセル形式 92キロバイト)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス用)(別紙1-2)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス)(別紙1-2)(エクセル形式 52キロバイト)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙26) 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙26)(エクセル形式 21キロバイト)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (別紙1-4) 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-4)(エクセル形式 17キロバイト)

 ※地域密着型通所介護の届出は、こちら。(総合事業の届出を併せて行う場合は、上記該当書類の届出が必要になります。)

その他必要書類
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧(参考様式1)(エクセル形式:17KB) 共通
平面図(参考様式4) 平面図(参考様式4)(エクセル形式:19KB)
割引率の設定について(居宅・介護予防サービス)(別紙5) 指定居宅サービス事業者等による割引率の設定について(別紙5)(エクセル形式 15キロバイト) 居宅・予防サービス
割引率の設定について(総合事業)(別紙27) 介護予防・日常生活支援総合事業者による割引率の設定について(別紙27)(エクセル形式 15キロバイト) 総合事業
特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所)(別紙10) 特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所)(別紙10)(エクセル形式 19キロバイト) 訪問介護

(参考)特定事業所加算(訪問介護)に関する根拠書類についてはこちら

特定事業所加算(指定訪問介護事業所)算定要件及び根拠書類一覧(PDF形式 180キロバイト)
定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)(別紙15) 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)(別紙15)(エクセル形式 14キロバイト)
緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8) 緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8)(エクセル形式 16キロバイト) 訪問看護
看護体制強化加算に係る届出書(訪問看護事業所)(別紙8-2) 看護体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所)(別紙8-2)(エクセル形式 16キロバイト)
訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(別紙14) 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(別紙14)(エクセル形式 13キロバイト)
訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出(別紙17) 訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出(別紙17)(エクセル形式 15キロバイト) 訪問リハビリテーション
【中重度ケア体制加算】算定要件確認票(通所介護事業所用) 【中重度ケア体制加算】算定要件確認票(通所介護事業所用)(エクセル形式:29KB) 通所介護
【認知症加算】算定要件確認票(通所介護用) 【認知症加算】算定要件確認票(通所介護用)(エクセル形式:29KB)
ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所)(別紙19) ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所)(別紙19)(エクセル形式 17キロバイト)
通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出(別紙18) 通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出(別紙18)(エクセル形式 15キロバイト) 通所リハビリテーション
【中重度ケア体制加算】算定要件確認票(通所リハビリテーション事業所用) 【中重度ケア体制加算】算定要件確認票(通所リハビリテーション事業所用)(エクセル形式:29KB)
夜間看護体制に係る届出書(別紙9) 夜間看護体制に係る届出書(別紙9)(エクセル形式 13キロバイト) 特定施設入居者生活介護
入居継続支援加算に関する届出(別紙20) 入居継続支援加算に関する届出(別紙20)(エクセル形式 14キロバイト)
看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所)(別紙9-2) 看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所)(別紙9-2)(エクセル形式 42キロバイト) 短期入所生活介護
介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(別紙22) 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(別紙22)(エクセル形式 14キロバイト)
サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書(別紙12-6) サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護事業所・介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)(別紙12-6)(エクセル形式 19キロバイト)
介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(短期入所療養介護)(別紙13) 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(短期入所療養介護)(別紙13)(エクセル形式 33キロバイト) 短期入所療養介護
特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(別紙10-2) 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(別紙10-2)(エクセル形式 17キロバイト)
居宅介護支援
(参考)特定事業所加算(居宅介護支援)に関する根拠書類についてはこちら
特定事業所加算(指定居宅介護支援事業所)算定要件及び根拠書類一覧(PDF形式 180キロバイト)
参考 特定事業所加算の記録様式
※提出不要
居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録(保存用)(エクセル形式 23キロバイト)

提出期限

  • 居宅サービス、居宅介護支援、介護予防サービス、総合事業(第一号訪問事業及び第一号通所事業)に関しては、加算を算定する月の前月15日(15日が閉庁日の場合は直前の開庁日)までに提出をお願いします。
  • 短期入所サービス、特定施設入居者生活介護に関しては、加算を算定する月の初日(1日が閉庁日の場合は直前の開庁日 )までに受理されることが必要です。
  • 加算の要件を満たさなくなった場合は上記日時に関わらず、速やかに届出を提出してください。

問い合わせ及び提出先について

サービスにより異なりますので、ご注意ください。
各サービスの担当係及び提出先については、「指導監査課サービス担当係の確認について」をご確認ください。

郵送の場合
〒273-0011 千葉県船橋市湊町2-8-11
船橋市役所 福祉サービス部 指導監査課
※各サービスの担当係宛に郵送をお願いいたします。

来庁の場合(上記担当係にご連絡いただき、事前に予約をお願いいたします。予約がない場合、対応できない場合があります。)
別館2階(下記地図参照※別館前の駐車場はご利用いただけません。本庁舎の駐車場をご利用ください。)

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地図

この記事についてのお問い合わせ

指導監査課 指導監査第三係

〒273-0011 船橋市湊町2-8-11

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日

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