介護給付費算定に係る体制等に関する届出(訪問・通所系サービス)

更新日:令和3(2021)年1月27日(水曜日)

ページID:P018130

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等の提出について

  1. 指定申請をするとき
  2. 事前の届出が必要な加算の適用を新たに受けようとするとき
  3. 加算の要件に該当しなくなったとき
  4. 届出済の内容に変更があったとき
  5. 法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき

上記の場合等において、加算等の算定の可否を審査する資料として、届出が必要となります。
事業所番号ごと、かつサービス種類ごとに、提出期限までに届出をお願いします。
※地域密着型サービス事業所及び総合事業指定事業所について、他の市区町村の利用者がいる(指定を受けている)場合は、当該市区町村へも忘れずに届出を行ってください

加算等に関する他のホームページについて

※サービス提供体制強化加算や事業所規模に関しては、算定表等により前年度実績の判定および確認を必ずしていただき、変更等があった場合は提出期限までに届出をお願いします。

対象事業所(訪問・通所系サービス)

訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与、居宅介護支援
定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護
第一号訪問事業(総合事業)、第一号通所事業(総合事業)

上記以外の介護サービス事業所等の体制届等については以下の船橋市ホームページをご覧ください。
・入居・入所系サービスはこちら
・施設系サービスはこちら

平成30年度の報酬改定について

平成30年度介護報酬改定につきまして、厚生労働省より告示等がありました。
各要件・基準等をご確認いただき、利用者等への説明や請求等、適切な対応をお願いいたします。
なお、平成30年4月1日算定開始分の届出より、体制届の受理通知は行わないこととしましたので、事業所控用として、体制届出書の写しに収受印を押印したものが必要な場合は、返信用封筒(切手を貼りつけたもの)及び体制等に関する届出書の写しを提出してください。

【参照】
平成30年度介護報酬改定について(厚生労働省ホームページ)

WAMNETホームページ(外部リンク)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書類等

提出期限

  • 加算を算定する月の前月15日までに提出(必着)をお願いします。
    ※15日が閉庁日の場合は直前の開庁日
    ※処遇改善加算等については提出日が異なりますのでご注意ください。
  • 加算の要件を満たさなくなった場合は上記日時に関わらず、速やかに届出書等を提出してください。

手引き

手引き 加算の届出(PDF)

届出書及び添付書類様式

受理後、申請書類はお返しいたしませんので、各自で必ず写しを保管してください。

事業所控用として、体制届出書の写しに収受印を押印したものが必要な場合は、返信用封筒(切手を貼りつけたもの)及び届出書の写しを併せて提出してください。
※体制届の受理通知は行いません。

届出書等(加算等を算定するサービスに応じて提出)

居宅サービス・介護予防サービス・居宅介護支援 様式
別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 エクセル PDF
別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス・居宅介護支援用) エクセル PDF
別紙1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス用) エクセル PDF
介護予防・日常生活支援総合事業 様式
別紙26 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 エクセル PDF
別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 エクセル PDF
地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス 様式
別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 エクセル PDF
別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス) エクセル PDF

各加算等の添付書類等

サービス 様式名 様式
共通(参考) 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧 エクセル PDF
参考様式4 平面図 エクセル PDF
訪問介護 別紙10 特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所) エクセル PDF
(参考)特定事業所加算(訪問介護)の算定に関する添付書類について PDF
別紙15 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所) エクセル PDF

訪問看護

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

別紙8 緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 エクセル PDF
別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書(訪問看護事業所) エクセル PDF
別紙14 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 エクセル PDF
訪問リハビリテーション 別紙17 訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出 エクセル PDF
通所介護
地域密着型通所介護
【中重度者ケア体制加算】算定要件確認票((地域密着型)通所介護事業所用) エクセル PDF
【認知症加算】算定要件確認票((地域密着型)通所介護用) エクセル PDF
別紙19 ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所) エクセル PDF
通所リハビリテーション 別紙18 通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出 エクセル PDF
【中重度者ケア体制加算】算定要件確認票(通所リハビリテーション事業所用) エクセル PDF
居宅介護支援 別紙10-2 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所) エクセル PDF
(参考)特定事業所加算(居宅介護支援)の算定に関する添付書類について PDF

(参考)特定事業所加算(居宅介護支援)の記録様式
※提出不要

エクセル PDF

問い合わせ先及び提出方法

提出方法については郵送、オンライン申請、メール、来庁(持参)のいずれかで受け付けております。

<郵送の場合>

 〒273-0011
 千葉県船橋市湊町2-8-11
 船橋市役所 福祉サービス部 指導監査課 第三係
 ※提出期日必着でお願いいたします。

<オンライン申請の場合>

 【介護サービス事業者等】各種届出等(提出:指導監査課宛)(船橋市オンライン申請、届出サービス)
上記ページ内より必要書類を添付(アップロード)し、提出をお願いします。

<メールの場合>

 kaigoshitei@city.funabashi.lg.jp
【注意】
・メールの標題を「体制届出書等の提出について」にして提出してください。

<来庁の場合>

 別館2階
【注意】
・日時の予約をお願いします。(予約がない場合、対応できない場合があります。)
・別館前の駐車場はご利用いただけません。本庁舎の駐車場をご利用ください。

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地図

この記事についてのお問い合わせ

指導監査課 指導監査第三係

〒273-0011 船橋市湊町2-8-11

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日

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