居宅（予防）サービス、居宅介護支援、総合事業等 指定等様式
更新日：令和6(2024)年7月31日（水曜日）
ページID：P019913
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居宅（予防）サービス、居宅介護支援等
申請書、届出書
| 別紙様式第一号（一） |
指定（許可）申請書 |
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| 別紙様式第一号（二） |
指定（許可）更新申請書 |
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| 第3号様式 |
指定居宅サービス事業者等指定（許可）更新申請書（記載例） |
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| 第5号様式 |
指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 |
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| 別紙様式第一号（四） |
指定を不要とする旨の申出書 |
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| 別紙様式第一号（五） |
変更届出書 |
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| 別紙様式第一号（六） |
再開届出書 |
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| 別紙様式第一号（七） |
廃止・休止届出書 |
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付表
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居宅 付表一式 |
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| 付表第一号（一） |
訪問介護・第一号訪問事業の指定に係る記載事項 |
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| 付表第一号（二） |
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項 |
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| 付表第一号（三） |
訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項 |
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| 付表第一号（四） |
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 |
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| 付表第一号（五） |
居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 |
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| 付表第一号（六） |
通所介護・第一号通所事業の指定に係る記載事項 |
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| 付表第一号（七） |
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 |
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| 居宅付表8-1 |
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単独型） |
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| 居宅付表8-2 |
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型・併設事業所型） |
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| 居宅付表8-3 |
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型) |
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| 居宅付表9 |
短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 |
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| 居宅付表10 |
特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 |
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| 付表第一号（十三） |
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 |
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| 付表第一号（十四） |
特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 |
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| 付表第二号（十一） |
指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 |
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| 付表第二号（一二） |
指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項 |
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参考様式
標準様式
標準様式（勤務表）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等
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訪問・通所系サービス 提出書類一覧 |
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特定事業所加算（指定訪問介護事業所）算定要件及び根拠書類一覧 |
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特定事業所加算（居宅介護支援事業所）、特定事業所医療介護連携加算の算定要件及び根拠書類一覧 |
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居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用） |
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事業所規模・加算等計算票
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【事業所規模】 利用延人員数計算シート（通所介護・地域密着型通所介護・(介護予防)認知症対応型通所介護） |
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| ― |
【事業所規模】 利用延人員数計算シート（通所リハビリテーション） |
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| ― |
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 |
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【サービス提供体制強化加算】算定要件確認票（有資格者用） |
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【サービス提供体制強化加算】算定要件確認票（常勤職員用） |
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| ― |
【サービス提供体制強化加算】算定要件確認票（勤続年数用） |
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【中重度者ケア体制加算】算定要件確認票（（地域密着型）通所介護事業所用） |
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【中重度者ケア体制加算】算定要件確認票（通所リハビリテーション事業所用） |
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【認知症加算】算定要件確認票（（地域密着型）通所介護用） |
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【サービス提供体制強化加算】有資格者等の割合の参考計算書 |
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特定事業所集中減算
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特定事業所集中減算算定表 |
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船橋市における特定事業所集中減算の取扱いについて（平成30年度前期判期間分から） |
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特定事業所集中減算の計算に当たっての留意事項 |
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新規チェックリスト
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（居宅）指定申請に係る提出書類一覧 事業者用チェック表 |
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| ― |
（介護予防）短期入所生活介護指定申請 事業者用チェック表 |
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（介護予防）短期入所療養介護指定申請 事業者用チェック表 |
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（介護予防）特定施設入居者生活介護指定申請 事業者用チェック表 |
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指定申請及び変更届（事業所移転時）チェックリスト |
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手引
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介護保険事業者の手引 |
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指定更新申請 手引 |
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変更の届出 手引 |
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法人情報の変更の届出 手引 |
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介護給付費算定に係る体制等に関する届出(加算の届出)の手引き |
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総合事業
申請書、届出書
付表
新規・更新チェックリスト
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（総合事業 船橋市内併設 追加申請用）新規チェックリスト |
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（総合事業 船橋市内 単独申請用）新規チェックリスト |
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（総合事業 船橋市外事業所申請用）新規チェックリスト |
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（総合事業 市外／市内単独用）更新申請チェックリスト |
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運営規程記載例
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運営規程（介護予防訪問型サービス）記載例 |
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運営規程（介護予防訪問型サービス・介護予防生活支援サービス混合）記載例 |
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運営規程（介護予防通所型サービス）記載例 |
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運営規程（介護予防運動機能向上デイサービス）記載例 |
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運営規程（介護予防ミニデイサービス）記載例 |
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地域密着型（予防）サービス、施設サービス
申請書、届出書
付表
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地密 付表一式 |
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| 付表第二号（二） |
夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 |
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| 付表第二号（四） |
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） |
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| 付表第二号（五） |
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型） |
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| 付表第二号（一） |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 |
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| 付表第二号（三） |
地域密着型通所介護(療養通所介護)・第一号通所事業の指定に係る記載事項 |
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参考様式
| 参考様式9-1 |
介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 |
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| 参考様式9-2 |
介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 |
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| 参考様式9-3 |
介護保険法第86条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 |
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| 参考様式9-4 |
介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書 |
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| 参考様式11 |
事業の一部を委託する事業所の概要 |
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| 参考様式12 |
随時対応サービスを一体的に実施する定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所一覧 |
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| 参考様式19 |
利用者氏名報告書 |
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| 参考様式21 |
利用者一覧表 |
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| 参考様式22 |
船橋市被保険者の退去情報提供票 |
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新規チェックリスト
| ― |
（地密）指定申請に係る提出書類一覧 事業者用チェック表 |
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