居宅(予防)サービス、居宅介護支援、総合事業等 指定等様式

更新日:令和5(2023)年6月14日(水曜日)

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居宅(予防)サービス、居宅介護支援等

申請書、届出書

第1号様式 指定居宅サービス事業者等指定(許可)申請書 エクセル PDF ワード
第3号様式 指定居宅サービス事業者等指定(許可)更新申請書 エクセル PDF ワード
第3号様式 指定居宅サービス事業者等指定(許可)更新申請書(記載例) PDF
第5号様式 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 エクセル PDF ワード
第7号様式 指定を不要とする旨の申出書 エクセル PDF ワード
第8号様式 指定居宅サービス事業者等変更届出書 エクセル PDF ワード
第9号様式 指定居宅サービス事業者等再開届出書 エクセル PDF ワード
第10号様式 指定居宅サービス事業者等廃止・休止届出書 エクセル

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付表

居宅 付表一式

エクセル

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居宅付表1-1,2 訪問介護・第一号訪問事業の指定に係る記載事項 エクセル PDF
居宅付表2 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
居宅付表3-1,2 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
居宅付表4-1,2 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
居宅付表5 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
居宅付表6 通所介護・第一号通所事業の指定に係る記載事項 エクセル PDF
居宅付表7 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
居宅付表8-1 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型) エクセル PDF
居宅付表8-2 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型・併設事業所型) エクセル PDF
居宅付表8-3 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型) エクセル PDF
居宅付表9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
居宅付表10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
居宅付表11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
居宅付表12 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
居宅付表13 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF

参考様式

参考様式一式 エクセル PDF
参考様式一式(変更届出用) エクセル PDF
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 エクセル PDF
参考様式3 経歴書 エクセル PDF
参考様式4 平面図 エクセル PDF
参考様式5 居室面積一覧表 エクセル PDF
参考様式6 設備・備品等一覧表 エクセル PDF
参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 エクセル PDF
参考様式9 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業者の名称及び所在地並びに当該事業所の名称及び所在地 エクセル PDF
参考様式10-1 介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 エクセル PDF
参考様式10-2 介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 エクセル PDF
参考様式10-3 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 エクセル PDF
参考様式10-4 船橋市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者に係る誓約書 エクセル PDF
参考様式13 介護サービス事業 収支予算書 エクセル PDF
参考様式14 関係市区町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 エクセル PDF
参考様式15 事業計画書 エクセル PDF
参考様式16 事業所一覧 エクセル PDF

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等

別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 エクセル PDF
別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援) エクセル PDF
別紙1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス) エクセル PDF
別紙36 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 エクセル PDF
別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 エクセル PDF

加算・減算届出書等

別紙5 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について エクセル PDF
別紙27 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について エクセル PDF
別紙8 緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 エクセル PDF
別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所) エクセル PDF
別紙9 夜間看護体制に係る届出書 エクセル PDF
別紙9-2 看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所) エクセル PDF
別紙10 特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅳ)に係る届出書(訪問介護事業所) エクセル PDF
別紙10-2 特定事業所加算(V)に係る届出書(訪問介護事業所) エクセル PDF
特定事業所加算(指定訪問介護事業所)算定要件及び根拠書類一覧 PDF
別紙10-3 特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所) エクセル PDF
別紙10-4 特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所) エクセル PDF
別紙10-5 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 エクセル PDF
特定事業所加算(居宅介護支援事業所)、特定事業所医療介護連携加算の算定要件及び根拠書類一覧 PDF
居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録(保存用) エクセル PDF
別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護) エクセル PDF
別紙12-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、療養通所介護) エクセル PDF
別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護) エクセル PDF
別紙29 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス) エクセル PDF
別紙12-6 サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護事業所・介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)  エクセル PDF
別紙12-7 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所療養介護事業所・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院) エクセル PDF
別紙12-14 サービス提供体制強化加算に関する届出書((指定介護予防)指定特定施設・指定地域密着型特定施設) エクセル PDF
別紙13 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 エクセル PDF
別紙14 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 エクセル PDF
別紙15 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所) エクセル PDF
別紙17 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 エクセル PDF
別紙18 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 エクセル PDF
別紙19 ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所) エクセル PDF
別紙20 入居継続支援加算に関する届出 エクセル PDF
別紙22 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 エクセル PDF
別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書 エクセル PDF
別紙27 生活相談員配置等加算に係る届出書 エクセル PDF
別紙28-1 中重度者ケア体制加算に係る届出書 エクセル PDF
別紙28-2 利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算) エクセル PDF
別紙29-1 認知症加算に係る届出書 エクセル PDF
別紙29-2 利用者の割合に関する計算書(認知症加算) エクセル PDF
別紙31 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 エクセル PDF
別紙32 24時間通報対応加算に係る届出書(夜間対応型訪問介護事業所) エクセル PDF
別紙37 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について エクセル PDF
別紙38 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス) エクセル PDF

事業所規模・加算等計算票

【事業所規模】 利用延人員数計算シート(通所介護・地域密着型通所介護・(介護予防)認知症対応型通所介護) エクセル PDF
【事業所規模】 利用延人員数計算シート(通所リハビリテーション) エクセル PDF
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 エクセル PDF
【サービス提供体制強化加算】算定要件確認票(有資格者用) エクセル PDF
【サービス提供体制強化加算】算定要件確認票(常勤職員用) エクセル PDF
【サービス提供体制強化加算】算定要件確認票(勤続年数用) エクセル PDF
【中重度者ケア体制加算】算定要件確認票((地域密着型)通所介護事業所用) エクセル PDF
【中重度者ケア体制加算】算定要件確認票(通所リハビリテーション事業所用) エクセル PDF
【認知症加算】算定要件確認票((地域密着型)通所介護用) エクセル PDF
【サービス提供体制強化加算】有資格者等の割合の参考計算書 エクセル PDF

特定事業所集中減算

特定事業所集中減算算定表 エクセル PDF
船橋市における特定事業所集中減算の取扱いについて(平成30年度前期判期間分から) PDF
特定事業所集中減算の計算に当たっての留意事項

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処遇改善加算・特定加算共通

別紙様式2-1、2-2、2-3、2-4

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書 エクセル PDF
別紙様式4 変更に係る届出書

エクセル

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別紙様式3-1、3-2 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書 エクセル PDF
別紙様式5 特別な事情に係る届出書 エクセル PDF

新規チェックリスト

(居宅)指定申請に係る提出書類一覧 事業者用チェック表 エクセル PDF
(介護予防)短期入所生活介護指定申請 事業者用チェック表 エクセル PDF
(介護予防)短期入所療養介護指定申請 事業者用チェック表 エクセル PDF
(介護予防)特定施設入居者生活介護指定申請 事業者用チェック表 エクセル PDF

手引

介護保険事業者の手引 PDF
指定更新申請 手引 PDF
変更の届出 手引 PDF
法人情報の変更の届出 手引 PDF
介護給付費算定に係る体制等に関する届出(加算の届出)の手引き PDF

総合事業

申請書、届出書

第1号様式 船橋市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 エクセル PDF ワード
第3号様式 船橋市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書 エクセル PDF ワード
第5号様式 船橋市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者に係る変更届出書 エクセル PDF ワード
第6号様式 船橋市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者に係る廃止・休止届出書 エクセル PDF ワード
第7号様式 船橋市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者に係る再開届出書 エクセル PDF ワード

新規・更新チェックリスト

(総合事業 船橋市内併設 追加申請用)新規チェックリスト エクセル PDF
(総合事業 船橋市内 単独申請用)新規チェックリスト エクセル PDF
(総合事業 船橋市外事業所申請用)新規チェックリスト エクセル PDF
(総合事業 市外/市内単独用)更新申請チェックリスト エクセル PDF

運営規程記載例

運営規程(介護予防訪問型サービス)記載例 ワード PDF
運営規程(介護予防訪問型サービス・介護予防生活支援サービス混合)記載例 ワード PDF
運営規程(介護予防通所型サービス)記載例 ワード PDF
運営規程(介護予防運動機能向上デイサービス)記載例 ワード PDF
運営規程(介護予防ミニデイサービス)記載例 ワード PDF

地域密着型(予防)サービス、施設サービス

付表

地密 付表一式 エクセル PDF
地密付表1-1,2 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
地密付表2-1 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) エクセル PDF
地密付表2-2 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型) エクセル PDF
地密付表7-1,2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
地密付表9 地域密着型通所介護(療養通所介護)・第一号通所事業の指定に係る記載事項 エクセル PDF

参考様式

参考様式9-1 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書

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参考様式9-2 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書

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参考様式9-3 介護保険法第86条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書

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参考様式9-4 介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書

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参考様式11 事業の一部を委託する事業所の概要 エクセル PDF
参考様式12 随時対応サービスを一体的に実施する定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所一覧 エクセル PDF
参考様式19 利用者氏名報告書 エクセル PDF
参考様式21 利用者一覧表 エクセル PDF
参考様式22 船橋市被保険者の退去情報提供票 エクセル PDF

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等

別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 エクセル PDF
別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス) エクセル PDF

新規チェックリスト

(地密)指定申請に係る提出書類一覧 事業者用チェック表 エクセル PDF

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指導監査課 指導監査第三係

〒273-0011 船橋市湊町2-8-11

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日