居宅（予防）サービス、地域密着型（介護予防）サービス、居宅介護支援、総合事業等 指定等様式
居宅（予防）サービス
大臣様式、標準様式（国準拠）
| 指定（許可）申請書 指定（許可）更新申請書 指定を不要とする旨の申出書 変更届出書 再開届出書 廃止・休止届出書 指定辞退届出書 付表 等 |
（居宅用）大臣様式 | エクセル | |
| 勤務形態一覧表 平面図 設備・備品等一覧表 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 誓約書 等 |
（居宅用）標準様式 | ZIP形式 |
標準様式
| 管理者経歴書 平面図 設備・備品等一覧表 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 誓約書 勤務形態一覧表 |
標準様式一式 | エクセル |
参考様式
※標準様式と同内容の様式につきましては、標準様式を使用してください。
| 経歴書 居室面積一覧表 事業の一部を委託する事業所の概要 随時対応サービスを一体的に実施する定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所一覧 収支予算書 関係市区町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 事業計画書 事業所一覧 利用者氏名報告書 等 |
参考様式一式 | エクセル |
付表
| ― | 居宅 付表一式 |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等
| ー | 訪問・通所系サービス 提出書類一覧 | エクセル | |
| ー | 訪問・通所系サービス 提出書類一覧（令和8年6月以降算定分） | エクセル | |
| ー | 特定事業所加算（指定訪問介護事業所）算定要件及び根拠書類一覧 | ー |
事業所規模・加算等計算票
| ― | 【事業所規模】 利用延人員数計算シート（通所介護・地域密着型通所介護・(介護予防)認知症対応型通所介護） | エクセル | |
| ― | 【事業所規模】 利用延人員数計算シート（通所リハビリテーション） | エクセル | |
| ― | 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 | エクセル | |
| ― | 【サービス提供体制強化加算】有資格者等の割合の参考計算書 | エクセル | |
| ― | 【サービス提供体制強化加算】算定要件確認票（有資格者用） | エクセル | |
| ― | 【サービス提供体制強化加算】算定要件確認票（常勤職員用） | エクセル | |
| ― | 【サービス提供体制強化加算】算定要件確認票（勤続年数用） | エクセル | |
| ― | 【中重度者ケア体制加算】算定要件確認票（（地域密着型）通所介護事業所用） | エクセル | |
| ― | 【中重度者ケア体制加算】算定要件確認票（通所リハビリテーション事業所用） | エクセル | |
| ― | 【認知症加算】算定要件確認票（（地域密着型）通所介護用） | エクセル |
新規チェックリスト
| ― | （居宅）指定申請に係る提出書類一覧 事業者用チェック表 | エクセル | |
| ― | 指定申請及び変更届（事業所移転時）チェックリスト | エクセル |
手引
| ― | 介護保険事業者の手引 | ― | |
| ― | 指定更新申請 手引 | ― | |
| ― | 変更の届出 手引 | ― | |
| ― | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出(加算の届出)の手引き | ― |
総合事業
大臣様式、標準様式（国準拠）
| 変更届出書 再開届出書 廃止・休止届出書 指定申請書 指定更新申請書 付表 等 |
（総合事業用）大臣様式 | エクセル | |
| 勤務形態一覧表 平面図 設備・備品等一覧表 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 誓約書 |
（総合事業用）標準様式 | ZIP形式 |
付表
新規・更新チェックリスト
| ― | （総合事業 船橋市内併設 追加申請用）新規チェックリスト | エクセル | |
| ― | （総合事業 船橋市内 単独申請用）新規チェックリスト | エクセル | |
| ― | （総合事業 船橋市外事業所申請用）新規チェックリスト | エクセル | |
| ― | （総合事業 市外／市内単独用）更新申請チェックリスト | エクセル |
運営規程記載例
| ― | 運営規程（介護予防訪問型サービス）記載例 | ワード | |
| ― | 運営規程（介護予防訪問型サービス・介護予防生活支援サービス混合）記載例 | ワード | |
| ― | 運営規程（介護予防通所型サービス）記載例 | ワード | |
| ― | 運営規程（介護予防運動機能向上デイサービス）記載例 | ワード | |
| ― | 運営規程（介護予防ミニデイサービス）記載例 | ワード |
地域密着型（予防）サービス、居宅介護支援
大臣様式、標準様式（国準拠）
| 指定申請書 指定更新申請書 廃止・休止届出書 変更届出書 再開届出書 指定辞退届出書 付表 等 |
（地密用）大臣様式 | エクセル | |
| 勤務形態一覧表 管理者経歴書 平面図 設備・備品等一覧表 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 誓約書 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
（地密用）標準様式 | ZIP形式 |
付表
| ― | 地密 付表一式 | エクセル |
参考様式
| 参考様式19 | 利用者氏名報告書 | エクセル | |
| 参考様式21 | 利用者一覧表 | エクセル | |
| 参考様式22 | 船橋市被保険者の退去情報提供票 | エクセル |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等
| ー | 訪問・通所系サービス 提出書類一覧 | エクセル | |
| ー | 特定事業所加算（居宅介護支援事業所）、特定事業所医療介護連携加算の算定要件及び根拠書類一覧 | ー | |
| ー | 居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用） | エクセル |
特定事業所集中減算
| ― | 特定事業所集中減算算定表 | エクセル | |
| ― | 船橋市における特定事業所集中減算の取扱いについて（平成30年度前期判期間分から） | ― | |
| ― | 特定事業所集中減算の計算に当たっての留意事項 | ― |
新規チェックリスト
| ― | （地密）指定申請に係る提出書類一覧 事業者用チェック表 | エクセル |
このページについてのご意見・お問い合わせ
- 指導監査課 指導監査第三係
-
- 電話 047-436-2782
- FAX 047-436-2139
- メールフォームでの
ご意見・お問い合わせ
〒273-0011 船橋市湊町2－8－11
受付時間：午前9時から午後5時まで 休業日：土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日
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- 【更新】指定（許可）更新 （入居・入所系サービス）
- 協力医療機関に関する届出について（定期的な届出及び協力医療機関連携加算）
- 訪問介護同一建物減算（12%減算）について
- （入居・入所系）指定等様式
- 消防法令の適合状況確認申請について（居宅サービス事業所）
- サテライト型事業所の取扱いについて
- 指定申請（訪問・通所系サービス）
- 変更届（訪問・通所系サービス）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出（訪問・通所系サービス）
- 指定の更新（訪問・通所系サービス）
- 休止届・廃止届・再開届（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援・地域密着型サービス）
- 特定事業所集中減算（居宅介護支援事業者）
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