居宅(予防)サービス、居宅介護支援、総合事業等 指定等様式

更新日:令和元(2019)年12月6日(金曜日)

ページID:P019913

居宅(予防)サービス、居宅介護支援等

申請書、届出書

第1号様式 指定居宅サービス事業者等指定(許可)申請書 ワード PDF
第3号様式 指定居宅サービス事業者等指定(許可)更新申請書 ワード PDF
第3号様式 指定居宅サービス事業者等指定(許可)更新申請書(記載例) PDF
第5号様式 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 ワード PDF
第7号様式 指定を不要とする旨の申出書 ワード PDF
第8号様式 指定居宅サービス事業者等変更届出書 ワード PDF
第9号様式 指定居宅サービス事業者等再開届出書 ワード PDF
第10号様式 指定居宅サービス事業者等廃止・休止届出書 ワード

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付表

付表一式 エクセル PDF
付表1-1,2 訪問介護・第一号訪問事業の指定に係る記載事項 エクセル PDF
付表2 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
付表3-1,2 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
付表4-1,2 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
付表5 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
付表6-1,2 通所介護・第一号通所事業の指定に係る記載事項 エクセル PDF
付表7-1,2 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
付表8-1 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型) エクセル PDF
付表8-2 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型・併設事業所型) エクセル PDF
付表8-3 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型) エクセル PDF
付表9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
付表10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
付表11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
付表12 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF
付表13 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 エクセル PDF

参考様式

参考様式一式 エクセル PDF
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 エクセル PDF
参考様式2 職員配置状況表 エクセル PDF
参考様式3 経歴書 エクセル PDF
参考様式4 平面図 エクセル PDF
参考様式5 居室面積一覧表 エクセル PDF
参考様式6 設備・備品等一覧表 エクセル PDF
参考様式7-1 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 エクセル PDF
参考様式7-2 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(居宅介護支援) エクセル PDF
参考様式8 サービス提供実施単位一覧表 エクセル PDF
参考様式9 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業者の名称及び所在地並びに当該事業所の名称及び所在地 エクセル PDF
参考様式10-1 介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 エクセル PDF
参考様式10-2 介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 エクセル PDF
参考様式10-3 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 エクセル PDF
参考様式10-4 船橋市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者に係る誓約書 エクセル PDF
参考様式13 介護サービス事業 収支予算書 エクセル PDF
参考様式14 関係市区町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 エクセル PDF
参考様式15 事業計画書 エクセル PDF
参考様式16 事業所一覧 エクセル PDF

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等

別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 エクセル PDF
別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援) エクセル PDF
別紙1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス) エクセル PDF
別紙26 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 エクセル PDF
別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(保険者独自サービス) エクセル PDF

加算・減算届出書等

別紙5 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について エクセル PDF
別紙27 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について エクセル PDF
別紙8 緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 エクセル PDF
別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所) エクセル PDF
別紙9 夜間看護体制に係る届出書 エクセル PDF
別紙9-2 看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所) エクセル PDF
別紙10 特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所) エクセル PDF
特定事業所加算(指定訪問介護事業所)算定要件及び根拠書類一覧 PDF
別紙10-2 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所) エクセル PDF
特定事業所加算(居宅介護支援事業所)算定要件及び根拠書類一覧 PDF
居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録(保存用) エクセル PDF
別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護事業所) エクセル PDF
別紙12-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護事業所) エクセル PDF
別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問リハビリテーション事業所) エクセル PDF
別紙12-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護・(介護予防)通所リハビリテーション事業所) エクセル PDF
別紙29 サービス提供体制強化加算に関する届出書(総合事業通所系サービス) エクセル PDF
別紙12-6 サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護事業所・介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)  エクセル PDF
別紙12-7 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所療養介護事業所・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院) エクセル PDF
別紙12-14 サービス提供体制強化加算に関する届出書((指定介護予防)指定特定施設・指定地域密着型特定施設) エクセル PDF
別紙13 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 エクセル PDF
別紙14 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 エクセル PDF
別紙15 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所) エクセル PDF
別紙17 訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出 エクセル PDF
別紙18 通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出 エクセル PDF
別紙19 ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所) エクセル PDF
別紙20 入居継続支援加算に関する届出 エクセル PDF
別紙22 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 エクセル PDF

事業所規模・加算等計算票

【事業所規模】計算票(通所介護) エクセル PDF
【事業所規模】計算票(通所リハビリテーション) エクセル PDF
【サービス提供体制強化加算】算定要件確認票(有資格者用) エクセル PDF
【サービス提供体制強化加算】算定要件確認票(常勤職員用) エクセル PDF
【サービス提供体制強化加算】算定要件確認票(勤続年数用) エクセル PDF
【中重度ケア体制加算】算定要件確認票(通所介護事業所用) エクセル PDF
【中重度ケア体制加算】算定要件確認票(通所リハビリテーション事業所用) エクセル PDF
【認知症加算】算定要件確認票(通所介護用) エクセル PDF

特定事業所集中減算

特定事業所集中減算算定表 エクセル PDF
船橋市における特定事業所集中減算の取扱いについて(平成30年度前期判期間分から) PDF
特定事業所集中減算の計算に当たっての留意事項

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介護職員処遇改善加算(計画)

別紙様式2 介護職員処遇改善計画書 ワード PDF
別紙様式2(添付書類1)  介護職員処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧表) ワード PDF
別紙様式2(添付書類2)  介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表) ワード PDF
別紙様式2(添付書類3) 介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表) ワード PDF

介護職員処遇改善加算(実績)

別紙様式3 介護職員処遇改善実績報告書 エクセル PDF
別紙様式3(添付書類1) 介護職員処遇改善実績報告書(指定権者内事業所一覧表) エクセル PDF
別紙様式3(添付書類2) 介護職員処遇改善実績報告書(千葉県内一覧表) エクセル PDF
別紙様式3(添付書類3) 介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表) エクセル PDF
賃金改善内訳書積算資料 エクセル PDF

介護職員等特定処遇改善加算(計画)

別紙様式2 介護職員等特定処遇改善計画書 エクセル PDF
別紙様式2(添付書類1)  介護職員等特定処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧表) エクセル PDF
別紙様式2(添付書類2)  介護職員等特定処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表) エクセル PDF
別紙様式2(添付書類3) 介護職員等特定処遇改善計画書(都道府県状況一覧表) エクセル PDF

介護職員等特定処遇改善加算(実績)

別紙様式3 介護職員等特定処遇改善実績報告書 エクセル PDF
別紙様式3(添付書類1) 介護職員等特定処遇改善実績報告書(指定権者内事業所一覧表) エクセル PDF
別紙様式3(添付書類2) 介護職員等特定処遇改善実績報告書(報告対象都道府県内一覧表) エクセル PDF
別紙様式3(添付書類3) 介護職員等特定処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表) エクセル PDF

処遇・特定処遇共通

共通様式(処遇・特定処遇) エクセル PDF
介護職員処遇改善(介護職員等特定処遇改善)に係る計画等変更届出書 ワード PDF
別紙様式4 特別な事情に係る届出書 ワード PDF

新規チェックリスト

訪問介護・第一号訪問事業指定申請 事業者用チェック表 エクセル PDF
(介護予防)訪問入浴介護指定申請 事業者用チェック表 エクセル PDF
(介護予防)訪問看護指定申請 事業者用チェック表 エクセル PDF
(介護予防)訪問リハビリテーション指定申請 事業者用チェック表 エクセル PDF
(介護予防)居宅療養管理指導指定申請 事業者用チェック表 エクセル PDF
通所介護・第一号通所事業指定申請 事業者用チェック表 エクセル PDF
(介護予防)通所リハビリテーション指定申請 事業者用チェック表 エクセル PDF
(介護予防)短期入所生活介護指定申請 事業者用チェック表 エクセル PDF
(介護予防)短期入所療養介護指定申請 事業者用チェック表 エクセル PDF
(介護予防)特定施設入居者生活介護指定申請 事業者用チェック表 エクセル PDF
(介護予防)福祉用具貸与指定申請 事業者用チェック表 エクセル PDF
特定(介護予防)福祉用具販売指定申請 事業者用チェック表 エクセル PDF
居宅介護支援指定申請 事業者用チェック表 エクセル PDF

手引

介護保険事業者の手引 PDF
指定更新申請 手引 PDF
変更の届出 手引 PDF
法人情報の変更の届出 手引 PDF
再開の届出 手引 PDF
廃止及び休止の届出 手引 PDF
介護給付費算定に係る体制等に関する届出(加算の届出)の手引き PDF

総合事業

申請書、届出書

第1号様式 船橋市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 ワード PDF
第3号様式 船橋市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書 ワード PDF
第5号様式 船橋市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者に係る変更届出書 ワード PDF
第6号様式 船橋市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者に係る廃止・休止届出書 ワード PDF
第7号様式 船橋市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者に係る再開届出書 ワード PDF

新規・更新チェックリスト

(総合事業 船橋市内併設 追加申請用)新規チェックリスト エクセル PDF
(総合事業 船橋市内 単独申請用)新規チェックリスト エクセル PDF
(総合事業 船橋市外事業所申請用)新規チェックリスト エクセル PDF
(総合事業 市外/市内単独用)更新申請チェックリスト エクセル PDF

運営規程記載例

運営規程(介護予防訪問型サービス)記載例 ワード PDF
運営規程(介護予防訪問型サービス・介護予防生活支援サービス混合)記載例 ワード PDF
運営規程(介護予防通所型サービス)記載例 ワード PDF
運営規程(介護予防運動機能向上デイサービス)記載例 ワード PDF
運営規程(介護予防ミニデイサービス)記載例 ワード PDF

地域密着型サービス、施設サービス

参考様式

参考様式9-1 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 ワード PDF
参考様式9-2 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 ワード PDF
参考様式9-3 介護保険法第86条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 ワード PDF
参考様式9-4 介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書 ワード PDF

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等

別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 エクセル PDF
別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス) エクセル PDF

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指導監査課 指導監査第三係

〒273-0011 船橋市湊町2-8-11

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日

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