地域密着型サービス事業所の変更届出

更新日:平成31(2019)年4月24日(水曜日)

ページID:P001857

1.地域密着型サービス事業所の変更【介護保険法第78条の5関係】

介護保険法第78条の5に基づく地域密着型サービス事業の変更に係る届出の必要書類は以下のとおりです。

受付

サービスにより異なりますのでご注意ください。
各サービスの担当係及び提出先については、「指導監査課サービス担当係の確認について」をご確認ください。

提出期限

原則として変更後10日以内

(注意事項)

※平成28年度より、法人に関する情報の変更届については、本来は事業所ごとに変更届を作成するものですが、介護サービスの種類を問わず一括で提出できるようになりました。法人に関する情報(法人名称、法人所在地等)の変更については下記のリンク先の「2.法人に関する情報の変更届」をご確認ください。
変更届(居宅介護支援・居宅サービス)

※利用定員や構造設備の変更等は事前相談が必要になります。事前に指導監査課にご確認ください。

※みなし指定に係る他市区町村利用者がいる事業者については、当該市区町村へも忘れずに届出してください。

※介護予防・日常生活支援総合事業の変更を併せて届け出する場合、変更届に併せて記載してください。その際、総合事業用の変更届や付表等の併せて届け出するサービスと重複する書類は提出の省略が可能ですが、総合事業独自の運営規程や誓約書等については提出が必要となります。

提出書類

(2)付表については該当するものをご提出ください。添付書類については(3)変更内容別 添付書類を確認し、(4)様式一覧を参照の上、ご提出ください。

(1)共通様式

ファイル形式
変更届出書(第8号様式) Word(23KB)

(2)各サービス別 付表 

各サービス別 付表
ファイル形式
夜間対応型訪問介護(付表1-1) Word(42KB)
認知症対応型通所介護(単独型、併設型)(付表2-1) Word(46KB)
認知症対応型通所介護(共用型)(付表2-2) Word(46KB)
小規模多機能型居宅介護(付表3-1) Word(59KB)
小規模多機能型居宅介護(サテライト型のみ)(付表3-2) Word(34KB)
認知症対応型共同生活介護(1ユニット用)(付表4-1) Word(50KB)
認知症対応型共同生活介護(2ユニット用)(付表4-2) Word(57KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護(付表5) Word(22KB)
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護(付表6) Word(24KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護(付表7-1) Word(50KB)
看護小規模多機能型居宅介護(付表8) Word(67KB)
地域密着型通所介護(1単位目)(付表9-1) Excel(25KB)
地域密着型通所介護(2単位目以降)(付表9-2) Excel(21KB)

(3)変更内容別 添付書類 

変更の内容に応じて以下の添付書類が必要となります。

※資格や研修の受講が要件となっている職種の変更の場合には、資格証や研修受講修了証の写しを添付してください。
※資格証や研修受講修了証の複写物については、必ず原本証明をお願いします。
※必要に応じて追加書類の提出をお願いする場合があります。

変更項目 添付書類 届出日
1(1) 事業所(施設)の名称
  • 運営規程
変更後10日以内
1(2) 事業所(施設)の所在地
(※指導監査課との事前協議が必要です)
(※移転先が既存の建物の場合、消防法令の適合状況確認申請が必要です→こちら
  • 平面図
  • 設備備品等に係る一覧表(参考様式6)
  • 写真
  • 運営規程
事前
2

申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名

法人に関する情報の変更届参照
(※小規模多機能型居宅介護、認知症対応
型共同生活介護、看護小規模多機能型居宅
介護において、代表者の変更が事業所の代表者の変更でもある場合、上記リンク先の添付書類と併せて代表者経歴書(参考様式3)及び開設者研修の修了証の写しが必要となります。)
登記完了後速やかに

3

登記事項証明書又は条例等
(当該指定に係る事業に関するものに限る)
法人に関する情報の変更届参照 登記完了後速やかに
4 本体施設の概要及び本体施設との移動経路等
(サテライト型居住施設である地域密着型介護老人福祉施設に限る)
  • 本体施設の概要及び本体施設との移動経路等がわかるもの(参考様式18)
変更後10日以内
5 併設する施設の概要
(地域密着型介護老人福祉施設に限る)
  • 併設する施設の概要がわかるもの
変更後10日以内
6 建物の構造概要、平面図、設備の概要等
(※指導監査課との事前協議が必要です)
  • 平面図(新・旧)
  • 設備備品等に係る一覧表(参考様式6)
  • 写真
事前
7
(1)

管理者の氏名(及び経歴)
(認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、看護小規模多機能型居宅介護につきましては経歴書も提出してください。)

  • 勤務形態一覧表(参考様式1-1~1-8)
  • 誓約書(参考様式9-1、9-2、10-4)
  • (管理者経歴書)(参考様式3)
変更後10日以内
7
(2)

管理者の婚姻等による氏名変更、または住所変更

  • 管理者経歴書(参考様式3)
変更後10日以内
8
(1)
運営規程
(1)ユニット数の追加 (1ユニット→2ユニット)
(※指導監査課との事前協議が必要です)
  • 運営規程(新・旧)
  • 勤務形態一覧表(参考様式1-1~1-8)
  • 管理者経歴書(参考様式3)
  • 誓約書(参考様式9-1、9-2、10-4)
変更後10日以内又は事前
8
(2)

運営規程
(2)利用料その他費用の額
(※指導監査課との事前協議が必要です)

  • 運営規程(新・旧)
  • 料金表
変更後10日以内又は事前
8
(3)
運営規程
(3)利用定員、サービス提供時間等
(※指導監査課との事前協議が必要です)
  • 運営規程(新・旧)
  • 勤務形態一覧表(参考様式1-1~1-8)
変更後10日以内又は事前
8
(4)

運営規程
(4)その他軽微な変更

  • 運営規程(新・旧)等
変更後10日以内又は事前
9 協力医療機関等
  • 協力医療機関との契約書の写し
変更後10日以内
10 介護老人福祉施設、病院等の連携施設
  • 連携施設との契約書の写し
変更後10日以内
11(1) 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
(※介護支援専門員ではない計画作成担当者の変更の場合でも同様のものをご提出ください)
  • 介護支援専門員一覧表(参考様式11)
  • 介護支援専門員資格証写し
  • 勤務形態一覧表(参考様式1-1~1-8)
変更後10日以内
11(2) 介護支援専門員の婚姻等による氏名変更
(※介護支援専門員ではない計画作成担当者の変更の場合でも同様のものをご提出ください)
  • 介護支援専門員(計画作成担当者)経歴書(参考様式3)
変更後10日以内
12 連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地(定期巡回・随時対応型訪問介護看護に限る)
  • 訪問看護を行う事業所との契約書の写し
  • 連携する訪問看護事業所との概要(参考様式17)
変更後10日以内
13 事業所が病院若しくは診療所又はその他の事業所のいずれかの別(看護小規模多機能型居宅介護に限る)
  • 事業所の概要がわかるもの
変更後10日以内

(4)様式一覧

下記様式をダウンロードの上、ご提出をお願いします。 

2.その他

指定申請(新規)、指定の廃止及び休止、再開等については事前協議が必要となります。
船橋市指導監査課指導監査第二係へご連絡ください。

この記事についてのお問い合わせ

指導監査課 指導監査第二係

〒273-0011 船橋市湊町2-8-11

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日

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