変更届（入居・入所系サービス）

対象事業所（入居・入所系サービス）

短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護
小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護（GH)、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

上記以外の介護サービス事業所等の変更届については以下の船橋市ホームページをご覧ください。
・訪問・通所系サービスはこちら
・介護老人福祉施設はこちら
・介護老人保健施設はこちら
・介護予防・日常生活支援総合事業はこちら
　※船橋市外の事業所又は総合事業のみの変更の届出をする場合

変更届の提出期限

原則として変更後10日以内

注意事項

※法人に関する情報の変更届については、本来は事業所ごとに変更届を作成するものですが、介護サービスの種類を問わず一括で提出できるようになりました。法人に関する情報（法人名称、法人所在地等）の変更については下記のリンク先の「2．法人に関する情報の変更届」をご確認ください。
法人の変更届はこちら

※利用定員や構造設備の変更等は事前相談が必要になります。事前に指導監査課にご確認ください。
　特定施設入居者生活介護の利用者の定員の変更する場合は、事前に高齢者福祉課へ協議が必要です。

※みなし指定に係る他市区町村利用者がいる事業者については、当該市区町村へも忘れずに届出してください。

問い合わせ及び提出先について

提出方法については郵送、オンライン申請、メール、来庁（持参）のいずれかで受け付けております。
※事業所控用として、提出書類等の写しに収受印を押印したものが必要な場合は、返信用封筒（切手を貼り付けたもの）及び提出書類等の写しを併せて、郵送にて提出してください。 

＜郵送の場合＞

〒273-0011　千葉県船橋市湊町2-8-11
船橋市役所 福祉サービス部　指導監査課　第二係

＜オンライン申請の場合＞

【介護サービス事業者等】各種届出等（提出：指導監査課宛）（船橋市オンライン申請・届出サービス）
上記ページ内より必要書類を添付し、提出をお願いします。

＜メールの場合＞

　shidoukansa@city.funabashi.lg.jp
【注意】
・メールの標題を「変更届出書等の提出について」にして提出してください。

＜電子申請届出システムの場合＞

＜来庁の場合＞

別館2階

提出書類

（2）付表については該当するものをご提出ください。添付書類については（3）変更内容別 添付書類を確認し、（4）様式一覧を参照の上、ご提出ください。

(1)共通様式

(2)各サービス別 付表 

(3)変更内容別 添付書類 

変更の内容に応じて以下の添付書類が必要となります。

※資格や研修の受講が要件となっている職種の変更の場合には、資格証や研修受講修了証の写しを添付してください。
※必要に応じて追加書類の提出をお願いする場合があります。
※原則として変更後10日以内にご提出ください。

(4)様式一覧

下記様式をダウンロードの上、ご提出をお願いします。 

・チェックリスト
・勤務形態一覧表　※勤務形態一覧表は(1)、(2)の2種類ありますが、どちらで提出しても構いません。
　(1)勤務形態一覧表（サービスごとにシート別になっています。）※以前から使用している様式
　(2)勤務形態一覧表（汎用）※サービスごとの様式はこちら
・管理者経歴書（標準様式2（地密））
・受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（標準様式2（居宅））
・設備備品等に係る一覧表（標準様式4）
・誓約書　（標準様式6（地密）、（標準様式6（居宅））
・介護支援専門員一覧表（標準様式7）
・本体施設の概要及び本体施設との移動経路等（参考様式18）
・協力医療機関に関する届出（別紙1）
・協力医療機関に関する届出（別紙3）

2.その他

指定申請（新規）、指定の廃止及び休止、再開等については事前協議が必要となります。
船橋市指導監査課指導監査第二係へご連絡ください。

事業所の移転時の市街化調整区域の確認について

移転先の所在地が市街化調整区域に該当する場合は、介護サービス事業の運営を行うことができないため移転することができません。市街化調整区域に該当していないことを、事前に都市計画課（船橋市ホームページ）（TEL:047-436-2524）にて確認してください。