変更届（入居・入所系サービス）
対象事業所（入居・入所系サービス）
短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護
小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護（GH)、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
上記以外の介護サービス事業所等の変更届については以下の船橋市ホームページをご覧ください。
・訪問・通所系サービスはこちら
・介護老人福祉施設はこちら
・介護老人保健施設はこちら
・介護予防・日常生活支援総合事業はこちら
※船橋市外の事業所又は総合事業のみの変更の届出をする場合
変更届の提出期限
原則として変更後10日以内
注意事項
※法人に関する情報の変更届については、本来は事業所ごとに変更届を作成するものですが、介護サービスの種類を問わず一括で提出できるようになりました。法人に関する情報（法人名称、法人所在地等）の変更については下記のリンク先の「2．法人に関する情報の変更届」をご確認ください。
法人の変更届はこちら
※利用定員や構造設備の変更等は事前相談が必要になります。事前に指導監査課にご確認ください。
特定施設入居者生活介護の利用者の定員の変更する場合は、事前に高齢者福祉課へ協議が必要です。
※みなし指定に係る他市区町村利用者がいる事業者については、当該市区町村へも忘れずに届出してください。
問い合わせ及び提出先について
提出方法については郵送、オンライン申請、メール、来庁（持参）のいずれかで受け付けております。
※事業所控用として、提出書類等の写しに収受印を押印したものが必要な場合は、返信用封筒（切手を貼り付けたもの）及び提出書類等の写しを併せて、郵送にて提出してください。
＜郵送の場合＞
〒273-0011 千葉県船橋市湊町2-8-11
船橋市役所 福祉サービス部 指導監査課 第二係
＜オンライン申請の場合＞
【介護サービス事業者等】各種届出等（提出：指導監査課宛）（船橋市オンライン申請・届出サービス）
上記ページ内より必要書類を添付し、提出をお願いします。
＜メールの場合＞
shidoukansa@city.funabashi.lg.jp
【注意】
・メールの標題を「変更届出書等の提出について」にして提出してください。
＜来庁の場合＞
別館2階
※事前に予約をお願いいたします。予約がない場合、対応できない場合があります。
提出書類
（2）付表については該当するものをご提出ください。添付書類については（3）変更内容別 添付書類を確認し、（4）様式一覧を参照の上、ご提出ください。
(1)共通様式
| ファイル形式 | |
|---|---|
| 変更届出書（第8号様式） | （エクセル形式 16キロバイト） |
(2)各サービス別 付表
(3)変更内容別 添付書類
変更の内容に応じて以下の添付書類が必要となります。
※資格や研修の受講が要件となっている職種の変更の場合には、資格証や研修受講修了証の写しを添付してください。
※必要に応じて追加書類の提出をお願いする場合があります。
※原則として変更後10日以内にご提出ください。
| 変更項目 | 添付書類 | |
|---|---|---|
| 1（1） | 事業所（施設）の名称 ※指導監査課との事前協議が必要です。 |
|
| 1（2） |
事業所（施設）の所在地 |
|
| 2 |
申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 |
法人に関する情報の変更届ページ参照 （※小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、看護小規模多機能型居宅介護において、代表者の変更が事業所の代表者の変更でもある場合、上記リンク先の添付書類と併せて代表者経歴書（参考様式3）及び開設者研修の修了証の写しが必要となります。） |
|
3 |
登記事項証明書又は条例等 （当該指定に係る事業に関するものに限る） |
法人に関する情報の変更届ページ参照 |
| 4 | 本体施設の概要及び本体施設との移動経路等 (サテライト型居住施設である地域密着型介護老人福祉施設に限る） |
|
| 5 | 併設する施設の概要 （地域密着型介護老人福祉施設に限る） |
|
| 6 |
建物の構造概要、平面図、設備の概要等 ※別棟の追加又は増設等があるときは、変更する前々月の15日までに消防法令の適合状況確認申請が必要です（短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護のみ）。 |
（別棟の追加又は増設等があるとき）
|
| 7 (1) |
管理者の氏名（及び経歴） |
|
| 7 (2) |
管理者の婚姻等による氏名変更、または住所変更 |
|
| 8 (1) |
運営規程 (1)ユニット数の追加 （1ユニット→2ユニット） （※指導監査課との事前協議が必要です） |
|
| 8 (2) |
運営規程 |
|
| 8 (3) |
運営規程 (3)利用定員、サービス提供時間等 （※指導監査課との事前協議が必要です） |
|
| 8 (4) |
運営規程 |
|
| 9 | 協力医療機関等 |
|
| 10 | 介護老人福祉施設、病院等の連携施設 |
|
| 11（1） | 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 （※介護支援専門員ではない計画作成担当者の変更の場合でも同様のものをご提出ください） |
|
| 11（2） | 介護支援専門員の婚姻等による氏名変更 （※介護支援専門員ではない計画作成担当者の変更の場合でも同様のものをご提出ください） |
|
| 12 | 連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地（連携型の定期巡回・随時対応型訪問介護看護に限る） |
|
| 13 | 事業所が病院若しくは診療所又はその他の事業所のいずれかの別（看護小規模多機能型居宅介護に限る） |
|
(4)様式一覧
下記様式をダウンロードの上、ご提出をお願いします。
- 勤務形態一覧表 ※サービスごとにシート別になっています。
- 経歴書（参考様式3）
- 設備備品等に係る一覧表（参考様式6）
- 誓約書 地密予防なし（参考様式9-1）、地密予防あり（参考様式9-2）
- 誓約書 居宅サービス（参考様式10-1）、介護予防サービス（参考様式10-2）
- 介護支援専門員一覧表（参考様式11）
- 本体施設の概要及び本体施設との移動経路等（参考様式18）
2.その他
指定申請（新規）、指定の廃止及び休止、再開等については事前協議が必要となります。
船橋市指導監査課指導監査第二係へご連絡ください。
事業所の移転時の市街化調整区域の確認について
移転先の所在地が市街化調整区域に該当する場合は、介護サービス事業の運営を行うことができないため移転することができません。市街化調整区域に該当していないことを、事前に都市計画課（船橋市ホームページ）（TEL:047-436-2524）にて確認してください。
このページについてのご意見・お問い合わせ
- 指導監査課 指導監査第二係
-
- 電話 047-404-2712
- FAX 047-436-2139
- メールフォームでの
ご意見・お問い合わせ
〒273-0011 船橋市湊町2－8－11
受付時間：午前9時から午後5時まで 休業日：土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日
- 有料広告欄 広告について
-
- 「地域密着型サービス事業者の指定・届出」の他の記事
-
- 船橋市地域密着型サービス運営委員会
- 指定申請（入居・入所系サービス）
- 変更届（入居・入所系サービス）
- 船橋市地域密着型サービス指定事業所等選定委員会
- 指定の更新（訪問・通所系サービス）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出（訪問・通所系サービス）
- 変更届（訪問・通所系サービス）
- 休止届・廃止届・再開届（居宅サービス・居宅介護支援・地域密着型サービス）
- サービス提供体制強化加算について（訪問・通所系サービス）
- 指定の更新（入居・入所系サービス）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出（入居・入所系サービス）
- 消防法令の適合状況確認申請について（地域密着型サービス事業所）
- 地域密着型サービス 事業者向け情報
- 指定申請（訪問・通所系サービス）
- 最近見たページ
-