変更届(入居・入所系サービス)

更新日:令和6(2024)年5月17日(金曜日)

ページID:P001857

対象事業所(入居・入所系サービス)

短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護
小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護(GH)、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

上記以外の介護サービス事業所等の変更届については以下の船橋市ホームページをご覧ください。
・訪問・通所系サービスはこちら
・介護老人福祉施設はこちら
・介護老人保健施設はこちら
・介護予防・日常生活支援総合事業はこちら
 ※船橋市外の事業所又は総合事業のみの変更の届出をする場合

変更届の提出期限

原則として変更後10日以内

注意事項

※法人に関する情報の変更届については、本来は事業所ごとに変更届を作成するものですが、介護サービスの種類を問わず一括で提出できるようになりました。法人に関する情報(法人名称、法人所在地等)の変更については下記のリンク先の「2.法人に関する情報の変更届」をご確認ください。
法人の変更届はこちら

※利用定員や構造設備の変更等は事前相談が必要になります。事前に指導監査課にご確認ください。
 特定施設入居者生活介護の利用者の定員の変更する場合は、事前に高齢者福祉課へ協議が必要です。

※みなし指定に係る他市区町村利用者がいる事業者については、当該市区町村へも忘れずに届出してください。

問い合わせ及び提出先について

提出方法については郵送、オンライン申請、メール、電子申請届出システム、来庁(持参)のいずれかで受け付けております。
※事業所控用として、提出書類等の写しに収受印を押印したものが必要な場合は、返信用封筒(切手を貼り付けたもの)及び提出書類等の写しを併せて、郵送にて提出してください。 

<郵送の場合>

〒273-0011 千葉県船橋市湊町2-8-11
船橋市役所 福祉サービス部 指導監査課 第二係

<オンライン申請の場合>

【介護サービス事業者等】各種届出等(提出:指導監査課宛)(船橋市オンライン申請・届出サービス)
上記ページ内より必要書類を添付し、提出をお願いします。

<メールの場合>

 shidoukansa@city.funabashi.lg.jp
【注意】
・メールの標題を「変更届出書等の提出について」にして提出してください。

<電子申請届出システムの場合>

上記ホームページより確認してください。
※メールアドレスを併せて変更する際は、
メールアドレスの登録について(介護保険サービス事業所・施設)をご確認のうえ申請してください。
※付表に入力されたメールアドレスが登録されるため、メールアドレスの変更がない場合は、すでに市に登録をしているアドレスを入力してください。
※備考欄に申請担当者様の氏名、連絡先を入力いただくことを推奨しております。

<来庁の場合>

別館2階

提出書類

(2)付表については該当するものをご提出ください。添付書類については(3)変更内容別 添付書類を確認し、(4)様式一覧を参照の上、ご提出ください。

(1)共通様式

※変更届出書には変更内容を明確にご記載ください。
ファイル形式
変更届出書(別紙様式第一号(五))
※居宅サービス・施設サービス用
エクセル形式 
変更届出書 (別紙様式第二号(四)
※地域密着型サービス用
エクセル形式

(2)各サービス別 付表 

各サービス別 付表
(介護予防)短期入所生活介護(単独型)(付表第一号(八) )
(介護予防)短期入所生活介護(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型 )(付表第一号(九) )
(介護予防) 短期入所生活介護(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型 )(付表第一号(十) )
(介護予防) 短期入所療養介護(付表第一号(十一) )
(介護予防) 特定施設入居者生活介護(付表第一号(十二) )
(介護予防) 小規模多機能型居宅介護(付表第二号(六))
(介護予防) 認知症対応型共同生活介護(付表第二号(七) )
地域密着型特定施設入居者生活介護(付表第二号(八) )
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護(付表第二号(九) )
看護小規模多機能型居宅介護(付表第二号(十) )

(3)変更内容別 添付書類 

変更の内容に応じて以下の添付書類が必要となります。

※資格や研修の受講が要件となっている職種の変更の場合には、資格証や研修受講修了証の写しを添付してください。
※必要に応じて追加書類の提出をお願いする場合があります。
※原則として変更後10日以内にご提出ください。

変更項目 添付書類
1 事業所(施設)の名称
※指導監査課との事前協議が必要です。

・運営規程

2

事業所(施設)の所在地
※指導監査課との事前協議及び、市街化調整区域に該当していないかの確認が必要です。
→市街化調整区域の確認はこちら

※移転する前々月の15日までに消防法令の適合状況確認申請が必要です(短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護のみ)。
ショート、特定はこちら
小多機、看多機こちら

【事業所(施設)の移転の場合】
・平面図、配置図、立面図
・設備備品等に係る一覧表(標準様式4)
・運営規程
・チェックリスト

3 申請者の名称 法人に関する情報の変更届ページ参照
4 主たる事務所の所在地 法人に関する情報の変更届ページ参照
5 法人等の種類 法人に関する情報の変更届ページ参照
6 代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 法人に関する情報の変更届ページ参照
※GH、小多機、看多機において、開設者研修受講者が変更になる場合は、上記リンク先の添付書類と併せて代表者経歴書(任意様式)及び開設者研修の修了証の写しを添付してください。

7

登記事項証明書又は条例等
(当該指定に係る事業に関するものに限る)
法人に関する情報の変更届ページ参照
8 本体施設の概要及び本体施設との移動経路等
(サテライト型居住施設である地域密着型介護老人福祉施設に限る)

・本体施設の概要及び本体施設との移動経路等がわかるもの(参考様式18)

9 併設施設の状況等
(地域密着型介護老人福祉施設に限る)

・併設する施設の概要がわかるもの

10

建物の構造概要、平面図、設備の概要等
※指導監査課との事前協議が必要です。

※別棟の追加又は増設等があるときは、変更する前々月の15日までに消防法令の適合状況確認申請が必要です(短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護のみ)。
ショート、特定はこちら
小多機、看多機はこちら

【増築等の場合】
・平面図、配置図、立面図
・設備備品等に係る一覧表(標準様式4)
・写真(基準上必要な設備の変更に係るもの)
・チェックリスト

11

事業所(施設)の管理者の氏名、生年月日及び住所

・勤務形態一覧表
・研修の受講が要件となっているサービスの場合は、研修受講修了証の写し(実践者研修、管理者研修)
・管理者経歴書 (標準様式2) ※小多機、GH、看多機に限る

12 運営規程
(1)従業者(職員)の職種、員数及び職務の内容
(2)営業日及び営業時間
(3)利用定員/入居定員及び居室数
(4)ユニット数の追加
(5)利用料その他費用の額
※(3)、(4)、(5)については指導監査課との事前協議が必要です。
(6)その他の変更
 

・変更後の運営規程
・((3)の場合)勤務形態一覧表、資格証の写し
・((4)の場合)「事業所(施設)の管理者の氏名、生年月日及び住所」の変更に必要な書類

13 協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関


​​​・協力医療機関との契約書の写し
・【特定、老福、老健の場合】協力医療機関に関する届出(別紙1(居宅・施設))
・【地密特定、GH、地密老福の場合 】協力医療機関に関する届出(別紙3(地密))

14 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携支援体制
※(看護)小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護に限る

・連携施設との契約書の写し

15 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
(※GHについては、介護支援専門員ではない計画作成担当者の変更の場合でも同様のものをご提出ください)

・介護支援専門員一覧表(標準様式7)
・介護支援専門員資格証写し
・勤務形態一覧表
・研修の受講が要件となっているサービスの場合は、研修受講修了証の写し(実践者研修、計画作成担当者研修 等)

16 事業所の種別
※看護小規模多機能型居宅介護、短期入所療養介護のみ

・事業所の概要がわかるもの
・病院、診療所の使用許可証等の写し又は介護老人保健施設又は介護医療院の開設許可証の写し
※短期入所療養介護に限る

17 利用者、入所者又は入院患者の定員 
※短期入所生活介護、短期入所療養介護に限る
※指導監査課との事前協議が必要です。
※特定施設入居者生活介護については、他に変更申請書の提出が必要になることがあるため、事前にご相談ください。
  • 勤務形態一覧表
  • (必要に応じて)資格証の写し
  • 運営規程
18 事業実施形態(本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床型併設型の別)
※介護老人福祉施設に併設の短期入所生活介護に限る

(4)様式一覧

下記様式をダウンロードの上、ご提出をお願いします。 

チェックリスト
・勤務形態一覧表 ※勤務形態一覧表は(1)、(2)の2種類ありますが、どちらで提出しても構いません。
 (1)勤務形態一覧表(サービスごとにシート別になっています。)※以前から使用している様式
 (2)勤務形態一覧表(汎用)※サービスごとの様式はこちら
管理者経歴書(標準様式2(地密))
受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(標準様式2(居宅))
設備備品等に係る一覧表(標準様式4)
・誓約書 (標準様式6(地密(標準様式6(居宅))
介護支援専門員一覧表(標準様式7)
本体施設の概要及び本体施設との移動経路等(参考様式18)
協力医療機関に関する届出(別紙1)
協力医療機関に関する届出(別紙3)

2.その他

指定申請(新規)、指定の廃止及び休止、再開等については事前協議が必要となります。
船橋市指導監査課指導監査第二係へご連絡ください。

事業所の移転時の市街化調整区域の確認について

移転先の所在地が市街化調整区域に該当する場合は、介護サービス事業の運営を行うことができないため移転することができません。市街化調整区域に該当していないことを、事前に都市計画課(船橋市ホームページ)(TEL:047-436-2524)にて確認してください。

このページについてのご意見・お問い合わせ

指導監査課 指導監査第二係

〒273-0011 船橋市湊町2-8-11

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日