介護老人保健施設の開設許可に係る届出(変更届出等)

更新日:令和6(2024)年5月17日(金曜日)

ページID:P020598

1.提出先及び提出方法

※開設許可事項の変更、広告許可申請の場合は事前に指導監査第二係にご連絡ください。 

<郵送の場合>

〒273-0011 千葉県船橋市湊町2-8-11
船橋市役所 福祉サービス部 指導監査課指導監査第二係 宛
【注意】
・書類不備の補正等に要する期間を考慮したうえで郵送していただくようお願いします。

<オンライン申請の場合>

【介護サービス事業者等】各種届出等(提出:指導監査課宛)(船橋市オンライン申請・届出サービス)
上記ページ内より必要書類を添付し、提出をお願いします。

<メールの場合>

shidoukansa@city.funabashi.lg.jp

【注意】
・メールの標題を「変更届出等の提出について」にして提出してください。

<電子申請届出システムの場合>

電子申請届出システムでの申請等について(船橋市ホームページ)
上記ホームページより確認してください。
※メールアドレスを併せて変更する際は、
メールアドレスの登録について(介護保険サービス事業所・施設)をご確認のうえ申請してください。
※付表に入力されたメールアドレスが登録されるため、メールアドレスの変更がない場合は、すでに市に登録をしているアドレスを入力してください。
※備考欄に申請担当者様の氏名、連絡先を入力いただくことを推奨しております。

<来庁の場合>

書類のお預かりのみとなります。開庁時間にお越しください。

2.介護老人保健施設の変更【介護保険法第99条第1項関係】

介護保険法第99条第1項に基づく介護老人保健施設の変更に係る届出の必要書類は以下のとおりです。

提出期限

原則として変更後10日以内

提出書類

(注意事項)
※「敷地の面積」、「建物の構造概要等」、「施設の共用」、「運営規程のうち従業員の職種・員数及び職務内容並びに入所定員(増員)に係る部分」「協力医療機関」の変更は、開設許可事項の変更許可申請となります。「2 介護老人保健施設の開設許可事項の変更」による申請を行ってください。⇒開設許可事項変更申請と変更届出の違い

※法人に関する情報(法人名称、法人所在地等)の変更については下記のリンク先の「2.法人に関する情報の変更届」をご確認ください。
変更届(訪問・通所系サービス)

※事業所控用として、提出書類等の写しに収受印を押印したものが必要な場合は、返信用封筒(切手を貼り付けたもの)及び提出書類等の写しを併せて、郵送にて提出してください。

(1)共通様式

※変更届出書には変更内容を明確にご記載ください。
共通様式一覧
変更届出書(別紙様式第一号(五)) エクセル形式 
付表第一号(十六) エクセル形式 

(2)添付書類

変更内容に応じて以下の添付書類が必要となります。

※資格や研修の受講が要件となっている職種の変更の場合には、資格証や研修受講修了証の写しを添付してください。
※必要に応じて追加書類の提出をお願いする場合があります。
※原則として変更後10日以内にご提出ください。

添付書類一覧
変更項目 提出書類
1 施設の名称
(※指導監査課との事前協議が必要です。)
運営規程
2 施設の所在地
(※指導監査課との事前協議が必要です。)
【施設の移転の場合】
平面図・配置図・立面図
チェックリスト
設備備品等に係る一覧表(標準様式4)
運営規程
3 申請者の名称  法人に関する情報の変更届参照
4 主たる事務所の所在地  法人に関する情報の変更届参照
5 法人等の種類 法人に関する情報の変更届参照
6 代表者(開設者)の氏名、生年月日及び住所 法人に関する情報の変更届参照
7 登記事項証明書又は条例等
(当該開設許可に係る事業に関するものに限る)
法人に関する情報の変更届参照
8 併設施設の状況等 併設する施設の概要
9 施設の管理者の氏名、生年月日及び住所
(※管理者の変更は別で「管理者承認申請」が必要です。)
勤務形態一覧表
10 運営規程
(※従業者の職種、員数及び職務内容並びに入所定員に係る部分は開設許可事項変更申請となります。)
(※料金変更については指導監査課との事前協議が必要です。)
変更後の運営規程
11 協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関
(※契約内容等の軽微な変更に限る)
(※契約する医療機関自体を変更する場合は開設許可事項変更申請となります。)
協力医療機関との契約書の写し
協力医療機関に関する届出(別紙1)
12 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
 
介護支援専門員一覧表(標準様式7)
資格証の写し
勤務形態一覧表

(3)様式一覧

下記様式をダウンロードの上、ご提出をお願いします。

3.介護老人保健施設の開設許可事項の変更【介護保険法第94条第2項関係】

介護保険法第94条第2項に基づく介護老人保健施設の開設許可事項の変更に係る申請の必要書類は以下のとおりです。
※申請に当たっては事前に船橋市指導監査課指導監査第二係へご連絡ください。
※構造設備の変更を伴う場合は、審査事務に係る手数料33,000円が必要です。

提出書類

(1)共通様式 

共通様式一覧
開設許可事項変更申請書 (別紙様式第一号(九)) エクセル形式 14キロバイト
付表第一号(十六) エクセル形式 20キロバイト

(2)添付書類

変更の内容に応じて以下の添付書類が必要となります。

※必要に応じて追加書類の提出をお願いする場合があります。
開設許可事項変更申請と変更届出の違い 

添付書類一覧
変更項目 提出書類
1 敷地の面積及び平面図
(※指導監査課との事前協議が必要です)
別紙1・立面図(新旧)、配置図(新旧)、平面図(新旧)、敷地周辺の見取り図(公図)、各室の用途を明示したもの、写真、設備・備品等一覧表(標準様式4)等
2 建物の構造概要及び平面図並びに施設及び構造設備の概要
(※指導監査課との事前協議が必要です)

別紙1・立面図(新旧)、配置図(新旧)、平面図(新旧)、敷地周辺の見取り図(公図)、 各室の用途を明示したもの、写真、設備・備品等一覧表(標準様式4)等

3 施設の共用の有無及び共用の場合の利用計画
(※指導監査課との事前協議が必要です)
別紙1・別紙4
4 運営規程のうち
(1)従業員の職種、員数及び職務内容
(2)入所定員(増加の場合に限る)
(※指導監査課との事前協議が必要です)
別紙2・変更後の運営規程・勤務形態一覧表・資格者証
5 協力医療機関
(※指導監査課との事前協議が必要です)
協力医療機関との契約書の写し
協力医療機関に関する届出(別紙1)

(3)様式一覧

  • 別紙1
  • 別紙2
  • 別紙4
    ※他様式については、2.介護老人保健施設の変更【介護保険法第99条第1項関係】(3)の様式一覧参照

4.管理者の変更(管理者承認申請)【介護保険法第95条関係】

介護老人保健施設の新規開設又は既設の介護老人保健施設の管理者の変更を行う場合は、法第95条第1項及び第2項の規定に基づき、船橋市長の承認が必要となります。
管理者承認申請書(別紙様式第一号(十))に次の添付書類を添えて、管理者を変更する日の1カ月前までにご提出ください。また、変更届出書の提出も必要になりますので、併せて変更届出書(別紙様式第一号(五))と付表第一号(十六)をご提出ください。

提出書類

管理者承認申請書(別紙様式第一号(十)) エクセル形式
変更届書(別紙様式第一号(五)) エクセル形式
付表第一号(十六) エクセル形式
添付書類 経歴書(任意様式)、医師資格免許証の写し、勤務形態一覧表※データは2(3)の様式一覧参照

提出期限

管理者を変更する日の1か月前まで

5.広告の許可(広告許可申請)【介護保険法第98条関係】

介護保険法第98条に基づく介護老人保健施設の広告の許可の申請に係る必要書類は以下のとおりです。
※申請に当たっては事前に船橋市指導監査課指導監査第二係へご連絡ください。

【提出書類】

広告事項許可申請書(別紙様式第一号(十一)) エクセル形式 

※必要に応じて追加書類の提出をお願いする場合があります。

6.その他

開設許可申請(新規)、廃止及び休止又は再開の届出については事前協議等が必要となります。船橋市指導監査課指導監査第二係へご連絡ください。

このページについてのご意見・お問い合わせ

指導監査課 指導監査第二係

〒273-0011 船橋市湊町2-8-11

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日