介護老人福祉施設の指定に係る届出(変更届出等)

更新日:令和5(2023)年2月21日(火曜日)

ページID:P020583

1.介護老人福祉施設の変更【介護保険法第89条関係】

介護保険法第89条に基づく介護老人福祉施設の変更に係る届出の必要書類は以下のとおりです。

提出期限

原則として変更後10日以内

(注意事項)
※「施設の名称及び開設場所」、「建物の構造設備等」、「入所定員の変更」等については事前相談が必要となります。船橋市指導監査課指導監査第二係へご連絡ください。

提出書類

※法人に関する情報(法人名称、法人所在地等)の変更については下記のリンク先の「2.法人に関する情報の変更届」をご確認ください。
変更届(訪問・通所系サービス)

※短期入所生活介護については、以下ホームページをご確認ください。
変更届(入居・入所系サービス)

※事業所控用として、提出書類等の写しに収受印を押印したものが必要な場合は、返信用封筒(切手を貼り付けたもの)及び提出書類等の写しを併せて、郵送にて提出してください。

(1)共通様式

※変更届出書には変更内容を明確にご記載ください。
共通様式一覧
変更届出書(第8号様式) エクセル形式 15キロバイト
付表14 エクセル形式 24キロバイト

(2)添付書類

変更届出の内容に応じて以下の添付書類が必要となります。

※資格や研修の受講が要件となっている職種の変更の場合には、資格証や研修受講修了証の写しを添付してください。
※必要に応じて追加書類の提出をお願いする場合があります。
※原則として変更後10日以内にご提出ください。

添付書類一覧
変更項目 提出書類
1(1) 施設の名称
(※指導監査課との事前協議が必要です)
運営規程
1(2) 施設の所在地
(※指導監査課との事前協議が必要です)
平面図・写真・運営規程・設備概要等
2 開設者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 法人に関する情報の変更届参照
3 登記事項証明書又は条例等
(当該指定にかかる事業に関するものに限る)
法人に関する情報の変更届参照
4 併設する施設の概要 併設する施設概要がわかる書類
5 建物の構造及び平面図並びに設備の概要
(※指導監査課との事前協議が必要です)
平面図(新・旧)・写真・設備概要等
6(1) 施設の管理者の氏名 勤務形態一覧表誓約書
6(2) 施設の管理者の婚姻等による氏名変更、または住所変更 管理者経歴書
7 運営規程
(※料金、定員変更等については指導監査課との事前協議が必要です)
変更後の運営規程
8 協力医療機関等 協力医療機関との契約書の写し
9(1) 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 介護支援専門員一覧表
資格証の写し
勤務形態一覧表
9(2) 介護支援専門員の婚姻等による氏名変更 介護支援専門員経歴書

提出先及び提出方法

<郵送の場合>

〒273-0011 千葉県船橋市湊町2-8-11
船橋市役所 福祉サービス部 指導監査課指導監査第二係 宛
【注意】
・書類不備の補正等に要する期間を考慮したうえで郵送していただくようお願いします。 

<オンライン申請の場合>

【介護サービス事業者等】各種届出等(提出:指導監査課宛)(船橋市オンライン申請・届出サービス)
上記ページ内より必要書類を添付し、提出をお願いします。

<メールの場合>

shidoukansa@city.funabashi.lg.jp

【注意】
・メールの標題を「変更届出等の提出について」にして提出してください。

<来庁の場合>

書類のお預かりのみとなります。開庁時間にお越しください。

2.その他

指定申請(新規)、指定の辞退については事前協議等が必要となります。
船橋市指導監査課指導監査第二係へご連絡ください。

このページについてのご意見・お問い合わせ

指導監査課 指導監査第二係

〒273-0011 船橋市湊町2-8-11

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日