介護給付費算定に係る体制等に関する届出（介護老人福祉施設・介護老人保健施設）

各種加算を算定するためには、体制の届出が必要です。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表のほか、加算の種類に応じ必要書類をご用意ください。

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• 入居・入所系サービス（短期入所生活介護、短期入所療養介護等）はこちら

届出が必要な場合

1. 指定（許可）申請をしようとするとき
2. 事前の届出が必要な加算の適用を新たに受けようとするとき
3. 加算の要件に該当しなくなったとき
4. 届出済の内容に変更があったとき
5. 法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき

なお、サービス提供体制強化加算に関しては、算定表等により前年度実績の判定および確認を必ずしていただき、変更等があった場合は提出期限までに届出をお願いします。

算定開始月

届出が受理された日が属する月の翌月から算定開始
（届出が受理された日が月の初日である場合は当該月から算定開始）

※加算の要件を満たさなくなった場合は、速やかにその旨を提出してください。
※書類に不備があった場合は受理できませんので、ご承知おきください。
※処遇改善加算等については、提出期日が異なりますのでご注意ください。

提出書類

添付書類一覧をご確認の上、必要な書類を期日までにご提出ください。
受理後、申請書類はお返しいたしませんので、各自で必ず写しを保管してください。

事業所控用として、体制届出書の写しに収受印を押印したものが必要な場合は、返信用封筒（切手を貼りつけたもの）及び届出書の写しを併せて提出してください。
※体制届の受理通知は行いません。

添付書類一覧
添付書類様式
勤務形態一覧表（介護老人福祉施設）
勤務形態一覧表（介護老人保健施設）

問い合わせ及び提出先について

 提出方法については郵送、オンライン申請、メール、来庁（持参）のいずれかで受け付けております。

＜郵送の場合＞

〒273-0011　千葉県船橋市湊町2-8-11
船橋市役所 福祉サービス部 指導監査課 指導監査第二係 宛

※提出期日必着でお願いします。

＜オンライン申請の場合＞

【介護サービス事業者等】各種届出等（提出：指導監査課宛）（船橋市オンライン申請・届出サービス）
上記ページ内より必要書類を添付（アップロード）し、提出をお願いします。

＜メールの場合＞

shidoukansa@city.funabashi.lg.jp

【注意】
・メールの標題を「体制届出書等の提出について」にして提出してください。

＜来庁の場合＞

別館2階
書類のお預かりのみとなります。開庁時間にお越しください。質問等がある場合は、事前に予約をお願いいたします。予約がない場合、対応できない場合があります。