下水道関係の申請書式ダウンロード

更新日:令和4(2022)年5月19日(木曜日)

ページID:P022406

下水道関係の申請に必要な様式を掲載しています。
電子メールなどインターネットを通じての申請受付は行っておりませんのでご了承お願いします。
(Adobe Acrobat Readerはこちらから無料でダウンロードできます

  1. 下水道使用料・受益者負担金
  2. 下水道接続(排水設備工事)資金貸付
  3. 排水設備指定工事店
  4. 排水設備工事
  5. 公共下水道土地占用承諾書・公共汚水ます設置確認書・接続申請・一時使用
  6. 河川関係(建築確認関係・排水施設・用地・境界査定・補助事業)

1.下水道使用料・受益者負担金

問い合わせ先 下水道総務課使用料係
1 下水道使用休止届
(建物の建て替え工事等で下水道に水を流さない場合の届出書類です。)
WORD形式【29KB】 PDF形式
【63KB】
2 汚水排除量認定申請書(家庭用)
家庭用に井戸水を使用されている家庭で、井戸水使用量の認定の申請書類です。)
PDF形式
【198KB】
3 汚水排除量認定申請書(汚水排除量減量認定申請書)
営業用に井戸水を使用されている場合の井戸水使用量の認定や、散水・冷却塔の蒸発・製品含有等の減量の申請書類です。)
WORD形式【41KB】 PDF形式
【100KB】
4 汚水排除量(汚水排除量減量)認定(変更・終了)届出書
(井戸水使用量の認定や、減量認定について変更・終了された際に提出する届出書類です。)
WORD形式【37KB】 PDF形式
【106KB】
5 汚水排除量認定申請書(算定用)
営業用に井戸水を使用されている場合で、量水器(水道メーター等)がない場合の井戸水使用量の認定の申請書類です。)
WORD形式
【39KB】
PDF形式
【127KB】
6 汚水排除量認定(変更・終了)届出書(算定用)
(井戸水使用量の認定について変更・終了された際に提出する届出書類です。)
WORD形式
【40KB】
PDF形式【111KB】
7 専用連合栓取扱い申請書
複数の使用者が一つの給水装置を共同使用する際に専用連合栓として申請する際の書類です。)
WORD形式【35KB】 PDF形式
【70KB】
8 専用連合栓取扱いに係る使用者名簿(専用連合栓の申請時に、部屋数や入居者を確認する添付書類です。) WORD形式【39KB】 PDF形式
【68KB】
9 専用連合栓取扱い(変更・廃止)届出書(専用連合栓の適用を受けていて、世帯数に変更があった場合や、適用を廃止する場合の届出書類です。) WORD形式【28KB】 PDF形式
【65KB】
10 専用連合栓取扱いに係る使用者変更名簿(専用連合栓の世帯数変更申請の際に、入居者の出入りを確認する添付書類です。) WORD形式【35KB】 PDF形式
【53KB】
11 下水道使用料減免申請書(漏水などで、下水道使用料の減免を受ける際に提出する書類です。) WORD形式【24KB】 PDF形式
【83KB】
12 下水道使用料減免事項変更届出書(減免事項に変更があった際に提出する書類です。) WORD形式【30KB】 PDF形式
【57KB】
13 下水道使用料減免事由消滅届出書(減免事由が無くなった際に提出する書類です。) WORD形式【29KB】 PDF形式
【49KB】
14 受益者負担に関する変更届(受益者の住所又は氏名、記載事項に変更があった際に提出する書類です。) WORD形式【42KB】 PDF形式
【7KB】
15 受益者負担金徴収猶予・減免申請書(受益者負担金の徴収猶予又は減免を受ける際に提出する書類です。) WORD形式【42KB】 PDF形式
【103KB】
16 汚水排除量認定申告書(一般家庭以外で、井戸水使用量や減量水量を申告する際に提出する書類です。) WORD形式【52KB】 PDF形式
【125KB】
17 計量内訳別表(「汚水排除量認定申告書」の記載欄が足りない場合の添付書類です。) WORD形式【79KB】 PDF形式
【114KB】
18 汚水排除量認定申告書(家畜排せつ物用)

WORD形式【 41KB】

PDF形式【103KB】

2.下水道接続(排水設備工事)資金貸付

問い合わせ先 下水道総務課排水設備係
1 水洗便所化改造工事資金貸付金関係書類受領書(貸付金関係の提出書類を確認のするための書類です。) Excel PDF 記載例
PDF
2 水洗便所化改造工事資金借入申請書(水洗便所化改造工事資金の貸付を受ける際の提出書類です。) WORD PDF 記載例
PDF
3 工事見積書(必要事項が記入されていれば様式は問いません。) 様式例
Excel
様式例
PDF
記載例
PDF
4 市税納付確認書(貸付金審査の際に納税状況調査を承諾していただくための書類です。) 申請者用 WORD PDF 記載例
PDF
連帯保証人用 WORD PDF 記載例
PDF
5 委任状 WORD PDF 記載例
PDF
6 借用証書 WORD PDF 記載例
PDF
7 請求書 WORD PDF 記載例
PDF

3.排水設備指定工事店

郵送手続きが可能です。

問い合わせ先 下水道総務課排水設備係
1 排水設備指定工事店指定申請の提出書類一覧 PDF
2 排水設備指定工事店指定(指定更新)申請書 WORD PDF
3 営業所の平面図及び写真並びに付近見取図 WORD PDF
4 機械器具を有することを証する書類 WORD PDF
5 誓約書 WORD PDF
6 排水設備指定工事店証書換交付申請書 WORD PDF
7 排水設備指定工事店証再交付申請書 WORD PDF
8 排水設備指定工事店変更届出の提出書類一覧 PDF
9 排水設備指定工事店変更届出書 WORD PDF
10 排水設備指定工事店欠格要件該当届出書 WORD PDF
11 排水設備指定工事店廃止(休止・再開)届出書 WORD PDF

4.排水設備工事

郵送手続きが可能です。

書式名 提出期限 書式 オンライン申請 問合せ先
1 公共下水道・浄化槽・雨水等の排水届 工事着工の10日前まで EXCEL PDF   下水道河川管理課
2 排水設備等計画確認申請書 WORD PDF   下水道総務課排水設備係
3 既設排水設備利用の確認書 EXCEL PDF  
4 ディスポーザ排水処理システムを設置する場合の添付書類 PDF  
5 排水設備等計画中止届 中止後すみやかに WORD PDF  
6 排水設備等工事完了届 工事完了後5日以内 WORD PDF
7 検査日程表 EXCEL PDF
8 下水道使用開始(休止・廃止・再開)届 WORD PDF 下水道総務課使用料係
9 (下水道使用開始届別紙)水栓番号一覧表 WORD PDF
10 浄化槽使用廃止届出書 浄化槽廃止後30日以内 ダウンロードページはこちら 環境保全課
提出先:環境保全課

本管への接続申請(16条申請・取り出し・取り付け)はこちらをご覧ください。

5.公共下水道土地占用承諾書・公共汚水ます設置確認書・接続申請・一時使用

書式名 書式 問合せ先
1 公共下水道土地占用承諾書(下水道管を私道などに布設する場合に必要となります。 ) WORD形式
【33KB】
PDF形式
【5KB】
下水道建設課
2 公共汚水ます設置位置確認届出書(宅地の敷地内に公共ますを設置する場合に必要となります。 ) Excel形式
【44KB】
PDF形式
【88KB】
3 下水道施設工事施工承認申請書 WORD形式【34kB】 PDF形式【78KB】 下水道河川管理課
4 下水道管等接続申請書 WORD形式
【39KB】
PDF形式
【42KB】
5 下水道管等接続工事完了届 WORD形式
【19KB】
PDF形式
【37KB】
6 下水道排水施設の寄付について WORD形式
【36KB】
PDF形式
【36KB】
7 寄付申請添付図 Excel形式
【20KB】
PDF形式
【27KB】
8 公共桝設置出来形一覧表 Excel形式
【11KB】
PDF形式
【39KB】
9 下水道管等接続中止届 WORD形式
【13KB】
PDF形式
【54KB】
10 下水道一時使用許可申請書 Excel形式
【13KB】
PDF形式
【58KB】
11

行政財産使用許可申請書

(市が管理する下水道用地に占用物を仮設置する場合に必要です。)

WORD形式
【20KB】
PDF形式
【72KB】
12 下水道埋設地周辺掘削届 WORD形式
【33KB】
PDF形式
【69KB】
13 公共下水道一時使用汚水排除量兼減量報告書 Excel形式
【29KB】
PDF形式
【6KB】
下水道総務課使用料係
14 下水道使用開始(休止・廃止・再開)届 (一時使用用) WORD形式
【44KB】
PDF形式
【123KB】

河川関係(建築確認関係・排水施設・用地・境界査定・補助事業)

問い合わせ先 下水道河川管理課
1

公共下水道・浄化槽・雨水等の排水届

(排水設備確認申請や建築確認申請時に放流先を確認するものです。)

Excel形式【22KB】

PDF形式
【221KB】

2

雨水浸透桝設置計画書

(建築確認申請時に雨水浸透が好ましい場所の場合に お願いします。)

WORD形式
【30KB】
PDF形式
【82KB】
3

排水管等接続申請書

(市が管理する雨水排水管、河川・水路等に排水する場合、必要になります。)

Excel形式
【33KB】
PDF形式
【41KB】
4

排水管接続工事完了届

(排水管等への接続が完了した後、工事完了の写真等を提出して頂くためのものです。)

Excel形式
【28KB】
PDF形式
【23KB】
5 排水管等接続中止届 WORD形式
【13KB】
PDF形式
【53KB】
6

準用河川占用等許可申請書

(市が管理する河川に仮設橋などを架けたりする場合に必要です。)

WORD形式
【23KB】
PDF形式
【57KB】
7

行政財産使用許可申請書

(市が管理する排水用地等に占用物を仮設置する場合に必要です。)

WORD形式
【20KB】
PDF形式
【72KB】
8

公道に埋設する排水管の協議

(市道等の公道に排水管を埋設する場合の申請です。)

WORD形式
【30KB】
PDF形式
【89KB】
9

境界確定申請書(第1号様式)

(河川、水路等の用地境界を確定するための申請です。)

WORD形式
【24KB】

PDF形式
【7KB】

記入例
【134KB】

10 河川・水路等境界確定申請書(添付書類注意事項)

PDF形式
【113KB】

11

境界確認書交付申請書(第5号様式)

(確定済みの河川、水路等の用地境界を確認するための交付申請です。)

WORD形式
【23KB】

PDF形式
【7KB】

記入例
【112KB】

12 境界確定図の作成方法及び提出物について PDF形式
【21KB】
13 境界確定申請書の取下げ依頼書(第3号様式) WORD形式
【27KB】
PDF形式
【4KB】
14 立会委任状・立会状況報告書 WORD形式
【28KB】

PDF形式【8KB】

15 雨水貯留施設の概要 Excel形式
【26KB】
PDF形式
【12KB】

このページについてのご意見・お問い合わせ

下水道総務課

〒273-8501千葉県船橋市湊町2-10-25

受付時間:午前9時から午後5時 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日