下水道関係の申請書式ダウンロード
下水道関係の申請に必要な様式を掲載しています。
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- 下水道使用料・受益者負担金
- 下水道接続（排水設備工事）資金貸付
- 排水設備指定工事店
- 排水設備工事
- 公共下水道土地占用承諾書・公共汚水ます設置確認書・接続申請・一時使用
- 河川関係（建築確認関係・排水施設・用地・境界査定・補助事業）
1.下水道使用料・受益者負担金
| 種別 | No. | 書式名 | 説明 | 書式 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 下 水 道 使 用 料 |
汚 水 排 除 量 認 定 |
1 | 汚水排除量認定申請書（家庭用） | 家庭用に井戸水を使用している場合の書式です。 | WORD | |
| 2 | 汚水排除量（汚水排除量減量）認定申請書（営業用） | 営業用に井戸水を使用している場合や、湧水を排水する場合、散水・冷却塔の蒸発・製品含有等の減量認定を行う場合等の書式です。 | WORD | |||
| 3 | 汚水排除量（汚水排除量減量）認定（変更・終了）届出書 | 書式No.2の認定・減量認定内容について、変更・終了があった場合の書式です。 | WORD | |||
| 4 | 汚水排除量認定申請書（営業用）（業態別） | 営業用に井戸水を使用をしており、私設メーターを設置することが困難である場合の書式です。 | WORD | |||
| 5 | 汚水排除量認定（変更・終了）届出書（業態別） | 書式No.4の認定内容について、変更・終了があった場合の書式です。 | WORD | |||
| 6 | 汚水排除量認定申告書 | 書式No.2の認定を受けている方が、私設メーターで計量した井戸水量や減量水量等を申告する場合の書式です。 | WORD | |||
| 7 | 計量内訳別表 | 書式No.6の記載欄が不足する場合の書式です。 | WORD | |||
| 8 | 公共下水道一時使用汚水排除量兼減量報告書 | 書式No.2の認定を受けている方が、湧水排水量を報告する場合の書式です。 | EXCEL | |||
| 9 | 汚水排除量認定申告書（家畜排せつ物用） | 書式No.2の認定を受けている方が、家畜排せつ物の水量を申告する場合の書式です。 | WORD | |||
| 専 用 連 合 栓 |
10 | 専用連合栓取扱い申請書 | 複数の使用者が一つの給水装置を共同使用する建物で、専用連合栓の申請を行う場合の書式です。 | WORD | ||
| 11 | 専用連合栓取扱いに係る使用者名簿 | 書式No.10に添付する書式です。 | WORD | |||
| 12 | 専用連合栓取扱い（変更・廃止）届出書 | 書式No.10により専用連合栓の適用を受けていて、入居戸数に変更があった場合や、適用を廃止する場合の書式です。 | WORD | |||
| 13 | 専用連合栓取扱いに係る使用者変更名簿 | 書式No.10（変更の場合）に添付する書式です。 | WORD | |||
| 14 | 汚水排除量（汚水排除量減量）認定における私設量水器の（使用・変更・廃止）届出書（連合栓） | 専用連合栓の申請等にあたって、私設メーターの使用・変更・廃止を届け出る場合の書式です。 | WORD | |||
| 15 | 専用連合栓取扱いメーター検針申告書（事業所のみ） | 書式No.10により事業所のみで専用連合栓の適用を受けている方が、私設メーターにて検針した水量を申告する場合の書式です。 | WORD | |||
| 16 | メーター検針報告書（連合栓）（住宅・事業所複合） | 書式No.10により住宅・事業所複合で専用連合栓の適用を受けている方が、私設メーターにて検針した水量を申告する場合の書式です。 | WORD | |||
| 減 免 |
17 | 下水道使用料減免申請書 | 生活保護や漏水等の理由により、下水道使用料の減免を受ける場合の書式です。 | WORD | ||
| 18 | 下水道使用料減免事項変更届出書 | 書式No.17の減免事項に変更があった場合の書式です。 | WORD | |||
| 19 | 下水道使用料減免事由消滅届出書 | 書式No.17の減免事由が消滅した場合の書式です。 | WORD | |||
| 他 | 20 | 下水道使用休止届 | 工事等により下水道を使用しない場合の書式です。 | WORD | ||
| 受益者 負担金 |
21 | 受益者負担に関する変更届 | 受益者の住所又は氏名、記載事項に変更があった際に提出する書類です。 | WORD | ||
| 22 | 受益者負担金徴収猶予・減免申請書 | 受益者負担金の徴収猶予又は減免を受ける際に提出する書類です。 | WORD | |||
2.下水道接続（排水設備工事）資金貸付
| 1 | 水洗便所化改造工事資金貸付金関係書類受領書（貸付金関係の提出書類を確認のするための書類です。） | Excel | 記載例 |
||
| 2 | 水洗便所化改造工事資金借入申請書（水洗便所化改造工事資金の貸付を受ける際の提出書類です。） | WORD | 記載例 |
||
| 3 | 工事見積書（必要事項が記入されていれば様式は問いません。） | 様式例 Excel |
様式例 |
記載例 |
|
| 4 | 委任状 | WORD | 記載例 |
||
| 5 | 市税納付確認書（貸付金審査の際に納税状況調査を承諾していただくための書類です。） | 申請者用 | WORD | 記載例 |
|
| 連帯保証人用 | WORD | 記載例 |
|||
| 6 | 借用証書 | WORD | 記載例 |
||
| 7 | 請求書 | WORD | 記載例 |
||
3.排水設備指定工事店
郵送手続きが可能です。
| 書式名 | 書式 | 記載例 | スマート申請 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 船橋市排水設備指定工事店 指定申請提出書類チェック表 | ||||
| 2 | 船橋市排水設備指定工事店 更新提出書類チェック表 | ||||
| 3 | 船橋市排水設備指定工事店 変更届出提出書類チェック表 | 責任技術者変更 | |||
| 4 | 排水設備指定工事店指定（指定更新）申請書 | WORD | WORD | ||
| 5 | 営業所の平面図及び写真並びに付近見取図 | WORD | WORD | ||
| 6 | 機械器具を有することを証する書類 | WORD | WORD | ||
| 7 | 誓約書 | WORD | WORD | ||
| 8 | 排水設備指定工事店変更届出書 | WORD | WORD | ||
| 9 | 排水設備指定工事店証書換交付申請書 | WORD | |||
| 10 | 排水設備指定工事店証再交付申請書 | WORD | |||
| 11 | 排水設備指定工事店廃止（休止・再開）届出書 | WORD | |||
| 12 | 排水設備指定工事店欠格要件該当届出書 | WORD | |||
4.排水設備工事
スマート申請（オンライン申請）の本格運用に伴い、令和6年末をもって排水設備工事に関する申請書類の郵送受領を終了いたしました。
| 書式名 | 提出期限 | 書式 | スマート申請 | 問合せ先 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 公共下水道・浄化槽・雨水等の排水届 | 工事着工の10日前まで | EXCEL | 下水道河川管理課 | ||
| 2 | 排水設備等計画確認申請書 | EXCEL | 〇_URL一般向け非公開 | 下水道総務課排水設備係 | ||
| 3 | 既設排水設備利用の確認書 | EXCEL | ||||
| 4 | ディスポーザ排水処理システムを設置する場合の添付書類 | |||||
| 5 | 排水設備等計画中止届 | 中止後すみやかに | WORD | |||
| 6 | 排水設備等工事完了届 | 工事完了後5日以内 | WORD | ○ | ||
| 7 | 検査日程表 | EXCEL | ||||
| 8 | 下水道使用開始（休止・廃止・再開）届 | WORD | 下水道総務課使用料係 | |||
| 9 | （下水道使用開始届別紙）水栓番号一覧表 | WORD | ||||
| 10 | 浄化槽使用廃止届出書 | 浄化槽廃止後30日以内 | ダウンロードページはこちら | ○ | 環境保全課 | |
| 提出先：環境保全課 | ||||||
本管への接続申請（16条申請・取り出し・取り付け）はこちらをご覧ください。
5.公共下水道土地占用承諾書・公共汚水ます設置確認書・接続申請・一時使用
| 書式名 | 書式 | 問合せ先 | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 公共下水道土地占用承諾書(下水道管を私道などに布設する場合に必要となります。 ) | WORD形式 【33KB】 |
PDF形式 【5KB】 |
下水道河川整備課 |
| 2 | 公共汚水ます設置位置確認届出書(宅地の敷地内に公共ますを設置する場合に必要となります。 ) | Excel形式 【44KB】 |
PDF形式 【88KB】 |
|
| 3 | 下水道管等施設工事施工承認申請書 | WORD形式【21KB】 | PDF形式【111KB】 | 下水道河川管理課 |
| 4 | 下水道管等施設工事完了寄付届 | WORD形式 【24KB】 |
PDF形式 【107KB】 |
|
| 5 | チェックシート （申請時に必要な内容を確認するシート） |
Excel形式 【12KB】 |
PDF形式 【57KB】 |
|
| 6 | 汚水桝・雨水桝 設置図 | WORD形式 【45KB】 |
PDF形式 【62KB】 |
|
| 7 | 下水道管等接続中止届 | WORD形式 【13KB】 |
PDF形式 【54KB】 |
|
| 8 | 下水道一時使用許可申請書 | Excel形式 【13KB】 |
PDF形式 【60KB】 |
|
| 9 |
行政財産使用許可申請書 （市が管理する下水道用地に占用物を仮設置する場合に必要です。） |
WORD形式 【20KB】 |
PDF形式 【72KB】 |
|
| 10 | 下水道埋設地周辺掘削届 | WORD形式 【33KB】 |
PDF形式 【69KB】 |
|
| 11 | 公共下水道一時使用汚水排除量兼減量報告書 | EXCEL形式【29KB】 | PDF形式【83KB】 | 下水道総務課使用料係 |
| 12 | 下水道使用開始（休止・廃止・再開）届 （一時使用用） | WORD形式 【44KB】 |
PDF形式 【123KB】 |
|
河川関係（建築確認関係・排水施設・用地・境界査定・補助事業）
| 1 |
公共下水道・浄化槽・雨水等の排水届 (排水設備確認申請や建築確認申請時に放流先を確認するものです。) |
PDF形式 【221KB】 |
|
|
2 |
雨水浸透桝設置計画書 (建築確認申請時に雨水浸透が好ましい場所の場合に お願いします。) |
WORD形式 【30KB】 |
PDF形式 【82KB】 |
| 3 |
下水道管等施設工事施工承認申請書 (市が管理する雨水排水管、河川・水路等に排水する場合、必要になります。) |
WORD形式 【20KB】 |
PDF形式 【42KB】 |
| 4 |
下水道管等施設工事完了寄付届 (排水管等への接続が完了した後、工事完了の写真等を提出して頂くためのものです。) |
WORD形式 【24KB】 |
PDF形式 【48KB】 |
| 5 | チェックシート （申請時に必要な内容を確認するシート） |
Excel形式 【12KB】 |
PDF形式 【57KB】 |
| 6 | 供用開始届 （下水道管等施設工事完了寄付届を提出する際、未供用の場合、必要になります。） |
WORD形式 【19KB】 |
PDF形式 【41KB】 |
| 7 | 排水管等接続中止届 | WORD形式 【13KB】 |
PDF形式 【53KB】 |
| 8 |
準用河川占用等許可申請書 (市が管理する河川に仮設橋などを架けたりする場合に必要です。) |
WORD形式 【23KB】 |
PDF形式 【57KB】 |
| 9 |
行政財産使用許可申請書 (市が管理する排水用地等に占用物を仮設置する場合に必要です。) |
WORD形式 【20KB】 |
PDF形式 【72KB】 |
| 10 |
公道に埋設する排水管の協議 (市道等の公道に排水管を埋設する場合の申請です。) |
WORD形式 【30KB】 |
PDF形式 【89KB】 |
| 11 |
境界確定申請書(第1号様式) (河川、水路等の用地境界を確定するための申請です。) |
||
| 12 | 河川・水路等境界確定申請書（添付書類注意事項） | ||
| 13 |
境界確認書交付申請書(第5号様式) (確定済みの河川、水路等の用地境界を確認するための交付申請です。) |
WORD形式 【19KB】 |
|
| 14 | 境界確定図の作成方法及び提出物について | PDF形式 【21KB】 |
|
| 15 | 境界確定申請書の取下げ依頼書(第3号様式) | WORD形式 【27KB】 |
PDF形式 【4KB】 |
| 16 | 立会委任状・立会状況報告書 | WORD形式 【28KB】 |
|
| 17 | 雨水貯留施設の概要 | Excel形式 【26KB】 |
PDF形式 【12KB】 |
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-
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- FAX 047-436-2647
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