訪問介護事業者指定申請の書類一覧

更新日:平成31(2019)年4月19日(金曜日)

ページID:P018291

訪問介護事業者指定申請に必要な書類一覧です。
下記の書類全てを提出用と申請者控用として必ず2部用意のうえ、申請してください。申請者控用はコピーで構いません。
チェックリストをご確認のうえ、書類不備のないよう作成してください。

介護予防・日常生活支援総合事業の指定を併せて申請する場合、  指定居宅サービス事業者等指定(許可)申請書(第1号様式)(居宅サービス用)に併せて記載することができます。

書類一覧
チェックリスト

訪問介護・第一号訪問事業(エクセル形式 49キロバイト)

指定申請書(第1号様式)

指定申請書(ワード形式 75キロバイト)

指定申請書(PDF形式 138キロバイト)

付表(1-1)(訪問介護用) 付表(1-1)(エクセル形式 35キロバイト)
付表(1-1)(PDF形式 140キロバイト)
参考様式一式

参考様式一式(エクセル形式 126キロバイト)

参考様式一式(PDF形式 619キロバイト)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等(加算等) 「介護給費費算定に係る体制等に関する届出」をご覧ください。
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票

障害福祉、介護サービス事業指定申請時等の社会保険及び労働保険の適用状況の確認についてをご覧ください。

生活保護法によるみなし指定について

平成26年7月1日の生活保護法改正により、介護保険法の指定を受けた際に生活保護法の介護機関としての指定があったものとみなされることとなりました。(=みなし指定)

生活保護法の指定の辞退等、その他の詳細については下記ページをご確認ください。

 生活保護法によるみなし指定について

老人福祉法に基づく在宅サービスの届出について

船橋市内で老人居宅生活支援事業を行う者、老人デイサービスセンター、老人介護支援センター、老人短期入所施設を設置する者は、事業開始前に届け出る必要があります。届出先は「事業を行おうとする区域」によって異なります。
詳細については下記ページをご確認ください。

老人福祉法等に基づく届出

認知症訪問支援サービス事業者の登録(※指定後)

特に問題行動等が見受けられる認知症高齢者等の在宅での生活を継続するために必要な援助であって、介護保険の訪問介護では、給付対象外のサービス行為(不穏の解消、捜索等、介護者不在時の見守り)について、介護保険の訪問介護と併せて市町村特別給付の認知症訪問支援サービスを提供することにより、当該者の在宅生活および認知症高齢者等を抱える家族(介護者)の負担軽減を図るものです。
こちらのサービスを提供するには、指定を受けた訪問介護事業者であって、市の登録を受けなければなりません。
詳細については下記ページをご確認ください。

認知症訪問支援サービスについて

この記事についてのお問い合わせ

指導監査課 指導監査第三係

〒273-0011 船橋市湊町2-8-11

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日

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