船橋市環境保全条例の届出書式

更新日：令和5(2023)年3月16日（木曜日）

ページID：P002918

　本市では、環境基本条例の基本理念と各施策に沿った目的を達成するため、「公害防止条例」を発展的に継承した「環境保全条例」を制定しています。
　本条例は、従来型の公害防止対策以外に都市・生活型公害や地球環境問題等に対応するため、（1）自動車交通公害、（2）生活排水対策、（3）土壌・地下水汚染防止、（4）化学物質等の適正管理、（5）地球環境の保全、（6）市民が行う環境保全活動に対する援助措置、に関する施策を新たに盛り込んでいます。
　事業者等は、条例で定められている各種の規制・措置に基づいた届出が必要です。

（注1）届出に係る詳細については当課にご確認ください。
（注2）環境基本条例、環境保全条例の詳細については「例規集」でご確認ください。

特定施設の一覧

　特定施設の一覧を以下に示します。

ばい煙発生施設（条例）
粉じん発生施設（条例）
水質汚濁特定施設（条例）
揚水施設（条例）
騒音・振動特定施設（法律・条例）

届出に必要な書類

届出書一式

届出書一式	PDF	WORD

ばい煙・粉じん

届出の種類	届出を必要とする場合	届出の期限等	様式
ばい煙・粉じん特定施設設置（使用・変更）届出書（第1号様式）	【設置】ばい煙・粉じんの特定施設を新規に設置しようとする場合【使用】既存の施設が新たに特定施設に指定された場合【変更】以下の事項を変更する場合・特定施設の構造・特定施設の使用・管理の方法・ばい煙の処理方法	・設置：工事着手日の30日前まで・使用：指定された日から30日以内・変更：工事着手日の30日前まで	PDF	WORD
別紙1 （ばい煙に係る特定施設の構造）	ばい煙・粉じん特定施設設置（使用・変更）届出書の別紙部分です。		PDF	WORD
別紙2 （ばい煙に係る特定施設の使用の方法）			PDF	WORD
別紙3 （ばい煙の処理の方法）			PDF	WORD
別紙4 （粉じんに係る特定施設の概要）			PDF	WORD
ばい煙量等測定記録表（第6号様式）	年2回（継続して休止する期間が6ヶ月以上の施設については年1回）以上測定し、記録する。	3年間保存しなければならない	PDF	WORD
氏名等変更届出書（第3号様式）	以下の事項が変更になった場合・届出者の氏名、名称、住所並びに法人にあってはその代表者・工場又は事業場の名称、所在地	変更日から30日以内	PDF	WORD
廃止届出書（第4号様式）	特定施設の使用を廃止した場合（騒音・振動においては特定施設のすべての使用を廃止した場合）	廃止日から30日以内	PDF	WORD
承継届出書（第5号様式）	・特定施設を譲り受け、又は借り受けた場合（騒音・振動にあってはすべてを譲り受け、又は借り受けた場合）・相続、合併、分割などにより特定施設を承継した場合（騒音・振動にあってはすべてを承継した場合）	承継日から30日以内	PDF	WORD

水質汚濁

届出の種類	届出を必要とする場合	届出の期限等	様式
水質汚濁特定施設設置（使用・変更）届出書（第7号様式）	【設置】水質汚濁の特定施設を新規に設置しようとする場合【使用】既存の施設が新たに特定施設に指定された場合【変更】以下の事項を変更する場合・特定施設の構造・使用の方法・汚水等の処理の方法・排出水の汚染状態や量・排出水に係る用水及び排水の系統	・設置：工事着手日の30日前まで・使用：指定された日から30日以内・変更：工事着手日の30日前まで	PDF	WORD
別紙1 （特定施設の構造）	水質汚濁特定施設設置（使用・変更）届出書の別紙部分です。		PDF	WORD
別紙2 （特定施設の使用の方法）			PDF	WORD
別紙3 （汚水等の処理の方法）			PDF	WORD
別紙4 （排出水の汚染状態及び量）			PDF	WORD
別紙5 （排出水に係る用水及び排水の系統）			PDF	WORD
水質測定記録表（第8号様式）	排出水の汚染状態を測定し、記録・保存する。3ヶ月に1回以上測定する。	3年間保存しなければならない	PDF	WORD
氏名等変更届出書（第3号様式）	以下の事項が変更になった場合・届出者の氏名、名称、住所並びに法人にあってはその代表者・工場又は事業場の名称、所在地	変更日から30日以内	PDF	WORD
廃止届出書（第4号様式）	特定施設の使用を廃止した場合	廃止日から30日以内	PDF	WORD
承継届出書（第5号様式）	・特定施設を譲り受け、又は借り受けた場合・相続、合併、分割などにより特定施設を承継した場合	承継日から30日以内	PDF	WORD

揚水

届出の種類	届出を必要とする場合	届出の期限等	様式
揚水施設設置（使用・変更）届出書（第9号様式）	【設置】揚水施設を新規に設置しようとする場合【使用】既存の施設が新たに揚水施設に指定された場合【変更】以下の事項を変更する場合・地下水の用途・揚水機の能力・揚水施設の井戸ストレーナーの位置及び吐出口の断面積	・設置：工事着手日の30日前まで・使用：指定された日から30日以内・変更：工事着手日の30日前まで	PDF	WORD
別紙（揚水施設の概要）	揚水施設設置（使用・変更）届出書の別紙部分です。		PDF	WORD
地下水揚水量測定記録表（第10号様式）	地下水の採取量を記録する	3年間保存しなければならない	PDF	WORD
地下水揚水量報告書（第11号様式）	地下水の採取量を報告する場合	毎年2月末日まで	PDF	WORD
氏名等変更届出書（第3号様式）	以下の事項が変更になった場合・届出者の氏名、名称、住所並びに法人にあってはその代表者・工場又は事業場の名称、所在地	変更日から30日以内	PDF	WORD
廃止届出書（第4号様式）	揚水施設の使用を廃止した場合	廃止日から30日以内	PDF	WORD
承継届出書（第5号様式）	・揚水施設を譲り受け、又は借り受けた場合・相続、合併、分割などにより揚水施設を承継した場合	承継日から30日以内	PDF	WORD

騒音・振動

騒音・振動特定施設の届出を行う方、特定施設の規制基準を確認したい方は「工場事業場における騒音・振動の届出のてびき」をご覧ください。
騒音・振動特定施設の計算書及び配置図の記載例はこちらをご覧ください。

届出の種類	届出を必要とする場合	届出の期限等	様式
騒音・振動特定施設設置（使用・変更）届出書（第12号様式）	【設置】騒音・振動の特定施設を新規に設置しようとする場合【使用】既存の施設が新たに特定施設に指定された場合【変更】特定施設の構造・数等を変更する場合（詳しくはこちらをご覧ください）	・設置：工事着手日の30日前まで・使用：指定された日から30日以内・変更：工事着手日の30日前まで	PDF	WORD
別紙1 （騒音・振動に係る特定施設の概要（設置・使用））	騒音・振動特定施設設置（使用・変更）届出書の別紙部分です。		PDF	WORD
別紙2 （騒音・振動に係る特定施設の概要（変更））	騒音・振動特定施設設置（使用・変更）届出書の別紙部分です。		PDF	WORD
特定作業実施（変更）届出書（第13号様式）	【実施】・工場等（特定工場を除く）において特定作業を実施しようとする場合・すでに行っている作業が新たに特定作業に指定された場合【変更】特定作業に係る事項を変更する場合（詳しくはこちらをご覧ください）	・実施：作業開始日、又は指定された日の30日前まで・変更：変更日の30日前まで	PDF	WORD
別紙（騒音・振動に係る特定作業の概要）	特定作業実施（変更）届出書の別紙部分です。		PDF	WORD
特定建設作業実施届出書（第14号様式）	詳細はこちらをご覧ください。		PDF	WORD
氏名等変更届出書（第3号様式）	以下の事項が変更になった場合・届出者の氏名、名称、住所並びに法人にあってはその代表者・工場又は事業場の名称、所在地	変更日から30日以内	PDF	WORD
廃止届出書（第4号様式）	特定施設の使用を廃止した場合（騒音・振動においては特定施設のすべての使用を廃止した場合）	廃止日から30日以内	PDF	WORD
承継届出書（第5号様式）	・特定施設を譲り受け、又は借り受けた場合（騒音・振動にあってはすべてを譲り受け又は借り受けた場合）・相続、合併、分割などにより特定施設を承継した場合（騒音・振動にあってはすべてを承継した場合）	承継日から30日以内	PDF	WORD