船橋市環境保全条例の届出書式

更新日：令和6(2024)年10月4日（金曜日）

ページID：P002918

本市では、環境基本条例の基本理念と各施策に沿った目的を達成するため、「公害防止条例」を発展的に継承した「環境保全条例」を制定しています。
本条例は、従来型の公害防止対策以外に都市・生活型公害や地球環境問題等に対応するため、

自動車交通公害
生活排水対策
土壌・地下水汚染防止
化学物質等の適正管理
地球環境の保全
市民が行う環境保全活動に対する援助措置

に関する施策を新たに盛り込んでいます。

事業者等は、条例で定められている各種の規制・措置に基づいた届出が必要です。

特定施設の一覧

ばい煙発生施設（条例）
粉じん発生施設（条例）
水質汚濁特定施設（条例）
揚水施設（条例）
騒音・振動特定施設（法律・条例）

届出書類

ばい煙・粉じん

届出の種類	届出を要する場合	届出の期限等	様式
ばい煙・粉じん特定施設設置（使用・変更）届出書（第1号様式）	【設置】ばい煙・粉じんの特定施設を新規に設置しようとする場合【使用】既存の施設が新たに特定施設に指定された場合【変更】以下の事項を変更する場合・特定施設の構造・特定施設の使用・管理の方法・ばい煙の処理方法	・設置：工事着手日の30日前まで・使用：指定された日から30日以内・変更：工事着手日の30日前まで	PDF	WORD
別紙1-4	ばい煙・粉じん特定施設設置（使用・変更）届出書の別紙部分です。		PDF	WORD
ばい煙量等測定記録表（第6号様式）	年2回（継続して休止する期間が6ヶ月以上の施設については年1回）以上測定し、記録する。	3年間保存しなければならない	PDF	WORD
氏名等変更届出書	詳細はこちらをご覧ください。
廃止届出書
承継届出書

水質汚濁

届出の種類	届出を要する場合	届出の期限等	様式
水質汚濁特定施設設置（使用・変更）届出書（第7号様式）	【設置】水質汚濁の特定施設を新規に設置しようとする場合【使用】既存の施設が新たに特定施設に指定された場合【変更】以下の事項を変更する場合・特定施設の構造・使用の方法・汚水等の処理の方法・排出水の汚染状態や量・排出水に係る用水及び排水の系統	・設置：工事着手日の30日前まで・使用：指定された日から30日以内・変更：工事着手日の30日前まで	PDF	WORD
水質測定記録表（第8号様式）	排出水の汚染状態を測定し、記録・保存する。3ヶ月に1回以上測定する。	3年間保存しなければならない	PDF	WORD
氏名等変更届出書	詳細はこちらをご覧ください。
廃止届出書
承継届出書

揚水

届出の種類	届出を要する場合	届出の期限等	様式
揚水施設設置（使用・変更）届出書（第9号様式）	【設置】揚水施設を新規に設置しようとする場合【使用】既存の施設が新たに揚水施設に指定された場合【変更】以下の事項を変更する場合・地下水の用途・揚水機の能力・揚水施設の井戸ストレーナーの位置及び吐出口の断面積	・設置：工事着手日の30日前まで・使用：指定された日から30日以内・変更：工事着手日の30日前まで	PDF	WORD
地下水揚水量測定記録表（第10号様式）	地下水の採取量を記録する	3年間保存しなければならない	PDF	WORD
地下水揚水量報告書（第11号様式）	地下水の採取量を報告する場合	毎年2月末日まで	PDF	WORD
氏名等変更届出書	詳細はこちらをご覧ください。
廃止届出書
承継届出書

騒音・振動

騒音・振動特定施設の届出を行う方、特定施設の規制基準を確認したい方は「工場事業場における騒音・振動の届出のてびき」をご覧ください。

届出の種類	届出を要する場合	届出の期限	様式
騒音・振動特定施設設置（使用・変更）届出書（第12号様式）	【設置】騒音・振動の特定施設を新規に設置しようとする場合【使用】既存の施設が新たに特定施設に指定された場合【変更】特定施設の構造・数等を変更する場合（詳しくはこちらをご覧ください）	・設置：工事着手日の30日前まで・使用：指定された日から30日以内・変更：工事着手日の30日前まで	PDF	WORD
別紙1 （騒音・振動に係る特定施設の概要（設置・使用））	騒音・振動特定施設設置（使用・変更）届出書の別紙部分です。		PDF	WORD
別紙2 （騒音・振動に係る特定施設の概要（変更））	騒音・振動特定施設設置（使用・変更）届出書の別紙部分です。		PDF	WORD
特定作業実施（変更）届出書（第13号様式）	【実施】・工場等（特定工場を除く）において特定作業を実施しようとする場合・すでに行っている作業が新たに特定作業に指定された場合【変更】特定作業に係る事項を変更する場合（詳しくはこちらをご覧ください）	・実施：作業開始日、又は指定された日の30日前まで・変更：変更日の30日前まで	PDF	WORD
別紙（騒音・振動に係る特定作業の概要）	特定作業実施（変更）届出書の別紙部分です。		PDF	WORD
特定建設作業実施届出書（第14号様式）	詳細はこちらをご覧ください。		PDF	WORD
氏名等変更届出書	詳細はこちらをご覧ください。
廃止届出書
承継届出書

共通（氏名等変更・廃止・承継）

オンライン申請対応

オンライン申請では、

環境保全条例のほか、複数の法令にかかる届出を一括して行うことができます。
フォームに必要事項を入力することで、届出を完結できます。
届出様式（紙または電子データ）の作成は不要です。
※一部の届出は資料の作成・添付が必要です。

様式・リンク


届出の種類（オンライン申請リンク）	届出を要する場合	届出の期限	様式
氏名等変更届	以下の事項が変更になった場合・届出者の氏名、名称、住所並びに法人にあってはその代表者・工場又は事業場の名称、所在地	変更した日から30日以内	PDF	WORD
使用廃止届	施設の使用を廃止した場合 ※騒音・振動関係は、特定施設のすべての使用を廃止したときに限る	廃止した日から30日以内	PDF	WORD
承継届	・施設を譲り受け又は借り受けた場合・相続、合併、分割などにより、施設を承継した場合 ※騒音・振動関係は、特定施設のすべてを承継したときに限る	承継した日から30日以内	PDF	WORD