大気汚染防止法届出書式

更新日：令和6(2024)年4月17日（水曜日）

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大気汚染防止法では工場及び事業場における事業活動等により発生するばい煙、粉じん等について規制を定めており、これについて届出が必要です。届出書は以下からダウンロードすることができます。届出書は正副2部作成してください。

特定施設の一覧

ばい煙発生施設（大気汚染防止法）

一般粉じん排出施設（大気汚染防止法）

揮発性有機化合物（VOC）排出施設、排出基準（大気汚染防止法）

水銀排出施設・要排出抑制施設、排出基準（大気汚染防止法）

届出書一覧

届出の種類	届出を必要とする場合	届出の期限等	様式
ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書（様式第1）	【設置】ばい煙発生施設を新規に設置する場合【使用】既存の施設が新たにばい煙発生施設に指定された場合【変更】以下の事項を変更する場合・施設の構造・施設の使用の方法　・ばい煙の処理の方法	・設置：工事着手日の60日前まで・使用：指定された日から30日以内・変更：工事着手日の60日前まで	PDF	WORD
別紙1（構造）	ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書の別紙部分です。		PDF	WORD
別紙2（使用の方法）			PDF	WORD
別紙3（処理の方法）			PDF	WORD
揮発性有機化合物排出施設設置（使用、変更）届出書（様式第2の2）	【設置】揮発性有機化合物排出施設を新規に設置する場合【使用】既存の施設が新たに揮発性有機化合物排出施設に指定された場合【変更】以下の事項を変更する場合・施設の構造・施設の使用の方法・揮発性有機化合物の処理の方法	・設置：工事着手日の60日前まで・使用：指定された日から30日以内・変更：工事着手日の60日前まで	PDF	WORD
別紙1 （構造及び使用の方法）	揮発性有機化合物排出施設設置（使用、変更）届出書の別紙部分です。		PDF	WORD
別紙2（処理の方法）	揮発性有機化合物排出施設設置（使用、変更）届出書の別紙部分です。		PDF	WORD
一般粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書（様式第3）	【設置】一般粉じん発生施設を新規に設置する場合【使用】既存の施設が新たに一般粉じん発生施設に指定された場合【変更】以下の事項を変更する場合・施設の構造・施設の使用の方法及び管理の方法	・設置：工事着手前まで・使用：指定された日から30日以内・変更：工事着手前まで	PDF	WORD
別紙1 （コークス炉の構造並びに使用及び管理の方法）	一般粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書の別紙部分です。		PDF	WORD
別紙2 （堆積場の構造並びに使用及び管理の方法）			PDF	WORD
別紙3 （コンベアの構造並びに使用及び管理の方法）			PDF	WORD
別紙4 （破砕機・摩砕機・ふるいの構造並びに使用及び管理の方法）			PDF	WORD
ばい煙量等測定記録表	こちらに定められた頻度でばい煙量等を測定し、記録する。 ※計量法第107条の登録を受けた者から計量法第110の2の証明書の交付を受けた場合、これに代えることができる	3年間保存しなければならない	PDF	WORD
水銀排出施設設置（使用、変更）届出書（様式第3の5）	【設置】水銀排出施設を新規に設置する場合【使用】既存の施設が新たに水銀排出施設に指定された場合【変更】以下の事項を変更する場合・施設の構造・施設の使用の方法・水銀等の処理の方法	・設置：工事着手日の60日前まで・使用：指定された日から30日以内・変更：工事着手日の60日前まで	PDF	WORD
別紙1 （水銀排出施設の構造）	水銀排出施設設置（使用、変更）届出書の別紙部分です。		PDF	WORD
別紙2 （水銀排出施設の使用の方法）			PDF	WORD
別紙3 （水銀等の処理の方法）			PDF	WORD
水銀濃度測定記録表（様式第7の2）	こちらに定められた頻度でばい煙量等を測定し、記録する。 ※計量法第107条の登録を受けた者から計量法第110の2の証明書の交付を受けた場合、これに代えることができる	3年間保存しなければならない	PDF	WORD
氏名等変更届出書 ※各種環境法令との統一様式	以下の事項が変更になった場合・届出者の氏名、名称、住所並びに法人にあってはその代表者・工場又は事業場の名称、所在地	変更日から30日以内	PDF	WORD	オンライン申請※
使用廃止届出書（様式第5）	特定施設の使用を廃止した場合	廃止日から30日以内	PDF	WORD
承継届出書 ※各種環境法令との統一様式	・特定を譲り受け又は借り受けた場合・相続、合併、分割などにより、特定施設を承継した場合	承継日から30日以内	PDF	WORD
船橋市硫黄酸化物に係る全体計画書（第1号様式）	原燃料使用量の重油換算量が、1時間あたり50リットル以上の工場・事業場	大気汚染防止法の届出と同時	PDF	WORD
船橋市硫黄酸化物に係る全体計画書別紙	原燃料使用量の重油換算量が、1時間あたり50リットル以上の工場・事業場	大気汚染防止法の届出と同時	PDF	WORD
船橋市窒素酸化物に係る全体計画書（第1号様式）	原燃料使用量の重油換算量が、1時間あたり2キロリットル以上の工場・事業場	大気汚染防止法の届出と同時	PDF	WORD
船橋市窒素酸化物に係る全体計画書別紙	原燃料使用量の重油換算量が、1時間あたり2キロリットル以上の工場・事業場	大気汚染防止法の届出と同時	PDF	WORD
特定粉じん排出等作業実施届出書	詳細はこちらをご覧ください。 ※吹付けアスベスト（綿状のものに限る）については、分析調査・除去工事等について費用の助成制度があります。申請等については建築指導課のページをご覧ください。	作業着手の14日前まで（届出日は含めない）	PDF	WORD