土壌汚染対策法の届出書式

届出先

市役所4階　環境保全課

問合せ

環境保全課　水質・地質係　電話番号　047－436－2456

(注)書類の作成にあたっては、事前に環境保全課にご相談ください。

様式一覧

様式番号	様式名称	様式ダウンロードファイル
様式第一	土壌汚染状況調査結果報告書（第3条第1項）	土壌汚染状況調査結果報告書（ワード形式 42キロバイト） 土壌汚染状況調査結果報告書（PDF形式 92キロバイト）
様式第二	特定有害物質の種類の通知申請書	特定有害物質の種類の通知申請書（ワード形式 37キロバイト） 特定有害物質の種類の通知申請書（PDF形式 79キロバイト）
様式第三	土壌汚染対策法第3条第1項ただし書きの確認申請書	土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書（ワード形式 38キロバイト） 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書（PDF形式 81キロバイト）
様式第四	承継届出書	承継届出書（ワード形式 36キロバイト） 承継届出書（PDF形式 62キロバイト）
様式第五	土地利用方法変更届出書	土地利用方法変更届出書（ワード形式 38キロバイト） 土地利用方法変更届出書（PDF形式 63キロバイト）
様式 第六	一定規模以上の土地の形質の変更届出書	一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（ワード形式 30キロバイト） 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（PDF形式 103キロバイト）
様式第七	土壌汚染状況調査結果報告書（第3条第8項、第4条第2項、第4条第3項）	土壌汚染状況調査結果報告書（ワード形式 31キロバイト） 土壌汚染状況調査結果報告書（PDF形式 115キロバイト）
様式第八	土壌汚染状況調査結果報告書（第5項第1項）	土壌汚染状況調査結果報告書（ワード形式 29キロバイト） 土壌汚染状況調査結果報告書（PDF形式 102キロバイト）
様式第九	汚染除去等計画書（新規・変更）	汚染除去等計画書（新規・変更）（ワード形式 40キロバイト） 汚染除去等計画書（新規・変更）（PDF形式 142キロバイト）
様式第十	工事完了報告書	工事完了報告書（ワード形式 30キロバイト） 工事完了報告書（PDF形式 113キロバイト）
様式第十一	実施措置完了報告書	実施措置完了報告書（ワード形式 30キロバイト） 実施措置完了報告書（PDF形式 96キロバイト）
様式第十二	帯水層の深さに係る確認申請書	帯水層の深さに係る確認申請書（ワード形式 35キロバイト） 帯水層の深さに係る確認申請書（PDF形式 83キロバイト）
様式第十三	実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書	実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書（ワード形式 27キロバイト） 実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書（PDF形式 101キロバイト）
様式第十四	地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書	地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書（ワード形式 28キロバイト） 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書（PDF形式 117キロバイト）
様式第十五	形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書	形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書（ワード形式 28キロバイト） 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書（PDF形式 117キロバイト）
様式第十六	施行管理方針に係る確認申請書（変更届出書）	施行管理方針に係る確認申請書・変更届出書（ワード形式 37キロバイト） 施行管理方針に係る確認申請書・変更届出書（PDF形式 106キロバイト）
様式第十七	施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書	施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書（ワード形式 29キロバイト） 施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書（PDF形式 119キロバイト）
様式第十八	施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書	施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書（ワード形式 28キロバイト） 施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書（PDF形式 104キロバイト）
様式第十九	施行管理方針の廃止届出書	施行管理方針の廃止届出書（ワード形式 28キロバイト） 施行管理方針の廃止届出書（PDF形式 101キロバイト）
様式第二十	指定の申請書	指定の申請書（ワード形式 37キロバイト） 指定の申請書（PDF形式 78キロバイト）
様式第二四	要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書	要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書（ワード形式 28キロバイト） 要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書（PDF形式 106キロバイト）
様式第二五	搬入しようとする土壌の基準適合認定申請書	搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書（ワード形式 36キロバイト） 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書（PDF形式 95キロバイト）
様式第二六	汚染土壌の区域外搬出届出書	汚染土壌の区域外搬出届出書（ワード形式 30キロバイト） 汚染土壌の区域外搬出届出書（PDF形式 112キロバイト）
様式第二七	汚染土壌の区域外搬出変更届出書	汚染土壌の区域外搬出変更届出書（ワード形式 36キロバイト） 汚染土壌の区域外搬出変更届出書（PDF形式 64キロバイト）
様式第二八	非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書	非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書（ワード形式 29キロバイト） 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書（PDF形式 116キロバイト）
様式第三十	搬出汚染土壌運搬（処理）状況確認届出書	搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書（ワード形式 40キロバイト） 搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書（PDF形式 89キロバイト）

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