児童通所支援 申請書・様式

更新日:令和4(2022)年6月8日(水曜日)

ページID:P055168

申請書・様式などは、下記からダウンロードできます。

下記の書類について、書式名をクリックするとダウンロードしてご利用いただけます。

※継続申請以外については、要件等の確認が必要な場合がありますので、事前に療育支援課までお問い合わせください。

継続申請(個別に案内文をお送りします。)

・通所給付費申請書(第1号様式)(PDF形式)
・第1号様式・記載例(PDF形式)

・収入等申告書(児童)(PDF形式)

小学生以上の方

・就学児サポート調査票(PDF形式)
・就学児サポート調査票記入時の注意事項(PDF形式)

未就学の方

・勘案事項調査票(PDF形式)
・勘案事項調査票記入時の注意事項(PDF形式)

相談支援を利用される方

・相談支援申請書・相談支援依頼書(第14号・第17号様式)(PDF形式)
・第14号・第17号様式・記載例(PDF形式)

セルフプランを利用される方

・セルフプラン・週間サービス計画表(PDF形式)
・セルフプラン・週間サービス計画表・記載例(PDF形式)

支給日数の変更

・通所給付費変更申請書(第6号様式)(PDF形式)
・第6号様式・記載例

上限額管理事業所の追加・変更

・上限額管理依頼書(PDF形式)
・上限額管理依頼書(複数障害児用)(PDF形式)

上限額管理の廃止

・上限額管理廃止届(PDF形式)

住所変更

・申請内容変更届出書(第4号様式)(PDF形式)

受給者証の再交付

・受給者証再交付申請書(第5号様式)(PDF形式)

利用者負担上限月額の変更

・通所給付費変更申請書(第6号様式)(PDF形式)
・収入等申告書(児童)(PDF形式)

相談支援の追加・変更

・相談支援申請書・相談支援依頼書(第14号・第17号様式)(PDF形式)

利用サービスの追加

・通所給付費申請書(第1号様式)(PDF形式)
・収入等申告書(児童)(PDF形式)

過誤申立(事業所向け)

・過誤申立書(PDF形式)
・過誤申立書(xlsx形式)

その他

・在園証明書(PDF形式)

このページについてのご意見・お問い合わせ

療育支援課

〒273-8501千葉県船橋市湊町2-10-25

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日