児童通所支援　申請書・様式

申請書・様式などは、下記からダウンロードできます。

下記の書類について、書式名をクリックするとダウンロードしてご利用いただけます。

※継続申請以外については、要件等の確認が必要な場合がありますので、事前に療育支援課までお問い合わせください。

継続申請（個別に案内文をお送りします。）

・通所給付費申請書（第1号様式）（PDF形式）
・第1号様式・記載例（PDF形式）

・収入等申告書（児童）（PDF形式）

小学生以上の方

・就学児サポート調査票（PDF形式）
・就学児サポート調査票記入時の注意事項（PDF形式）

・勘案事項調査票・就学児用（PDF形式）
・勘案事項調査票記入時の注意事項（PDF形式）

未就学の方

・勘案事項調査票・未就学児用（PDF形式）
・勘案事項調査票記入時の注意事項（PDF形式）

相談支援を利用される方

・相談支援申請書・相談支援依頼書（第14号・第17号様式）（PDF形式）
・第14号・第17号様式・記載例（PDF形式）

セルフプランを利用される方

・セルフプラン・週間サービス計画表（PDF形式）
・セルフプラン・週間サービス計画表・記載例（PDF形式）

事業所間連携加算（セルフプランで複数の事業所を併用し、事業所間連携を希望する方のみ ）

支給日数の変更

・通所給付費変更申請書（第6号様式）（PDF形式）
・第6号様式・記載例

上限額管理事業所の追加・変更

・上限額管理依頼書（PDF形式）
・上限額管理依頼書（複数障害児用）（PDF形式）

上限額管理の廃止

・上限額管理廃止届（PDF形式）

住所変更

・申請内容変更届出書（第4号様式）（PDF形式）

受給者証の再交付

・受給者証再交付申請書（第5号様式）（PDF形式）

利用者負担上限月額の変更

・通所給付費変更申請書（第6号様式）（PDF形式）
・収入等申告書（児童）（PDF形式）

相談支援の追加・変更

・相談支援申請書・相談支援依頼書（第14号・第17号様式）（PDF形式)

利用サービスの追加

・通所給付費申請書（第1号様式）（PDF形式）
・収入等申告書（児童）（PDF形式）

過誤申立（事業所向け）

・過誤申立書（PDF形式）
・過誤申立書（xlsx形式）

その他

・在園証明書（PDF形式）