交通事故などにあったとき(第三者の行為による傷病の届け出)

更新日:令和2(2020)年3月4日(水曜日)

ページID:P073931

第三者の行為による傷病の届け出について

第三者の行為による傷病とは

自分ではなく、他の人によって負ったケガや病気のことを第三者の行為による傷病(以下、第三者行為)といいます。
以下に示す例のほか、第三者行為が原因で保険証を使用する場合は国保への届け出が必要です。

第三者行為の例

  • 交通事故によるケガ(自転車での交通事故を含む)
  • 他人の飼い犬に噛まれたことによるケガ
  • スキー、スノーボード中の衝突によるケガ
  • 他人の料理(購入商品含む)による食中毒

届け出の必要性について

第三者行為ではない通常の傷病で被保険者が保険証を使用した場合、医療費は一部負担金(※1)と保険給付分(※2)に分かれ、一部負担金は被保険者が、保険給付分は国保が、それぞれ医療機関に対して負担します。

※1 一部負担金:医療費の3割もしくは2割(被保険者の保険証における自己負担割合により変化)
※2 保険給付分:医療費の7割もしくは8割(被保険者の保険証における自己負担割合により変化)

一方、第三者行為による医療費において被害者(=被保険者)が保険証を使用した場合、第三者行為の加害者が一部負担金も保険給付分も賠償することになります。(加害者が加入している損害保険会社等が賠償することもあります。また、当事者同士の過失割合に応じて賠償する医療費が変動する可能性があります。)

第三者行為における保険給付分は、国保が医療機関に対し立て替えたあと加害者へ請求しますが、被害者からの届け出がなければ国保はこの請求ができません。
そのため、第三者行為によって医療機関を受診し保険証を使用する場合は、すみやかに国保へ届け出る必要があることが法律によって決められています。

第三者行為の治療で保険証が使用できないとき

上記のとおり、第三者行為の治療においても保険証を使うことができますが、以下のような例においては保険証が使用できないことがあります。

このような例に該当する場合に保険証を使用すると、のちに本来必要のないお手続き(被害者による保険給付分の返還など)が発生することもありますので、保険証使用の届け出はすみやかにお願いいたします。

届け出の方法

届出方法

  • 「第三者の行為による傷病届」ほか、各種必要書類の提出(様式は当ページ下部に掲載)

※第三者行為での保険証使用にあたり、早急なご提出が困難な場合はお電話等で国保年金課へ事前にご連絡をお願いします

届出場所

※その他の窓口(出張所・連絡所・船橋駅前総合窓口センターなど)では届け出およびお電話等での事前連絡は受け付けできません

各種様式

交通事故による第三者行為を届け出る際の必要書類

※交通事故証明書は、警察への交通事故の届け出後、自動車安全運転センター(外部リンク)から発行されます。取得方法などの詳細は同センターへお問い合わせください
※各書類の説明等については千葉県国民健康保険団体連合会のホームページ(外部リンク)もご参照ください

交通事故以外による第三者行為を届け出る際の必要書類

※各書類の説明等については千葉県国民健康保険団体連合会のホームページ(外部リンク)もご参照ください

損害保険会社のみなさまへ

覚書に基づき傷病届等の提出を支援していただける場合、必要に応じて以下の様式をご利用ください。

この記事についてのお問い合わせ

国保年金課

〒273-8501千葉県船橋市湊町2-10-25

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日

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