高額療養費の計算方法

更新日:平成31(2019)年1月24日(木曜日)

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高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額(入院時の食事代や差額ベッド代等を除いた保険適用分)が、同じ月(1日~末日)で自己負担限度額(月額)を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。レセプト(医療機関から医療保険へ提出する診療報酬の請求書)の確定後、診療月から約3か月後に通知しています。

高額療養費の計算方法

1.国保被保険者の個人単位で計算。
2.月の1日から末日までを1か月として計算。
 ※2か月にわたる入院の場合、それぞれの月で計算となり合算できません
3.同じ医療機関で計算。ただし、外来と入院、医科と歯科は別計算。
4.一部負担金のみで計算。
 ※入院時の食事代や差額ベッド代等、保険診療の対象とならないものは除きます
5.院外処方(通院した医療機関から処方箋を貰って、調剤薬局で薬を貰うこと)で薬局に支払った一部負担金は、処方箋を出した医療機関の一部負担金と合わせて計算。
 ※医療費助成受給券を使用している場合、合算されないことがありますのでお問合せください。

【69歳以下の人】
 1~5の結果、21,000円以上の一部負担金に限り、69歳以下の同じ世帯の国保被保険者で合算し、合算した金額が69歳以下の自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給されます。

【70歳以上74歳以下の人】
 1~5の結果、外来の一部負担金を個人ごとに合算し、合算した金額が70歳以上74歳以下の自己負担限度額である個人単位(外来)を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給されます。
 また、入院等の対象となる一部負担金を70歳以上74歳以下の同じ世帯の国保被保険者で合算し、合算した金額が70歳以上74歳以下の自己負担限度額である世帯単位(外来+入院)を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給されます。

【69歳以下の人と70歳以上74歳以下の人が同じ世帯の場合】
A. 70歳以上74歳以下の人の高額療養費を計算。
B. Aでなお残る一部負担金に、69歳以下の人の合算対象額(21,000円以上の一部負担金)を加算し、69歳以下の人の高額療養費を計算。
C. AとBを合算した金額が高額療養費として支給されます。

自己負担限度額(月額)

自己負担限度額(月額)は、下表のように年齢(69歳以下と70歳以上)と世帯の所得区分によって異なります。世帯の所得区分は、8月診療分から翌年7月診療分までを1年度とし、前年の確定申告や市民税申告等の総所得金額等をもとに決定されます。世帯に未申告者がいる場合、69歳以下は区分ア、70歳以上74歳以下は区分一般で判定されます。また、診療月を含む過去12か月間に、世帯単位での高額療養費の支給が3回以上あった場合、4回目以降の自己負担限度額(多数該当)が適用されます。

69歳以下の人

所得区分 自己負担限度額(月額)
3回目まで 4回目以降
(多数該当)

区分ア
(基礎控除後の総所得金額等が
 901万円超)

252,600円
+(総医療費-842,000円)×1%
140,100円

区分イ
(基礎控除後の総所得金額等が
 600万円超~901万円以下)

167,400円
+(総医療費-558,000円)×1%
93,000円

区分ウ
(基礎控除後の総所得金額等が
 210万円超~600万円以下)

80,100円
+(総医療費-267,000円)×1%
44,400円

区分エ
(基礎控除後の総所得金額等が
 210万円以下)

57,600円 44,400円

区分オ
(市民税非課税世帯※)

35,400円 24,600円

※ 同じ世帯の世帯主(擬制世帯主を含む)及び国民健康保険被保険者が住民税非課税の世帯

70歳以上74歳以下の人

所得区分 自己負担限度額(月額)
個人単位(外来) 世帯単位(外来+入院)

現役並み所得者
 (注1)

Ⅲ 課税所得
  690万円以上
252,600円
+(総医療費-842,000円)×1%
(多数該当140,100円)
Ⅱ 課税所得
  380万円以上
  690万円未満
167,400円
+(総医療費-558,000円)×1%
(多数該当93,000円)
Ⅰ 課税所得
  145万円以上
  380万円未満
80,100円
+(総医療費-267,000円)×1%
(多数該当44,400円)

一般
(現役並み所得者及び
 市民税非課税世帯以外の人)

18,000円
<年間上限14万4千円>
57,600円
(多数該当は44,400円)
市民税
非課税世帯※
低所得Ⅱ(注2) 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ(注3) 15,000円

※ 同じ世帯の世帯主(擬制世帯主を含む)及び国民健康保険被保険者が住民税非課税の世帯
・70歳になる誕生日の翌月(誕生日が1日の人は誕生月)から適用となります。
・75歳到達月は、国保と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1となります。(月の初日が誕生日の人は除く)

(注1)現役並み所得者とは

同じ世帯に市民税課税所得(調整控除が適用される場合は控除後の金額)が145万円以上の70歳以上74歳以下の国保被保険者がいる世帯は、「現役並み所得者」となります。

※誕生日が昭和20年1月2日以降の70歳以上74歳以下の国保被保険者がいる世帯のうち、基礎控除後の総所得金額等の合計額が210万円以下の場合は、「一般」の区分となります。

収入例
  • 70歳以上74歳以下の国保被保険者が1人の場合 収入合計額383万円以上
  • 70歳以上74歳以下の国保被保険者が複数の場合 収入合計額520万円以上

※重要※
市民税課税所得が145万円以上の70歳以上74歳以下の国保被保険者がいる世帯でも、収入合計額が上記の金額に満たない場合、申請することにより「一般」に変更することができます。

(注2)低所得Ⅱとは

世帯主及び世帯員全員が市民税非課税の世帯の人。

(注3)低所得Ⅰとは

世帯主及び世帯員全員が市民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除・(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人。

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国保年金課

〒273-8501千葉県船橋市湊町2-10-25

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日

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