要介護認定等に係る資料提供(個人向け・本人への提供)

更新日:令和6(2024)年12月16日(月曜日)

ページID:P132733

介護認定を受けている方の要介護認定等に係る資料(認定調査票や主治医意見書等)提供を必要とする場合の手続きをご案内するページです。

亡くなられた方の資料提供を申請する場合は、個人情報の保護に関する法律に基づく開示請求となります。
個人情報保護制度について」をご覧ください(「保有個人情報開示請求書」による申請となります)。

また、ケアマネジャー等の事業者の方が、担当する被保険者の要介護認定等に係る資料提供を受けたい場合は、「要介護認定等に係る資料提供(介護保険事業所向け) 」をご覧ください。

申し出できる方

  • 被保険者 
  • 被保険者の法定代理人 
  • 被保険者の任意代理人

※被保険者が亡くなられている場合は、本ページの申出書では請求できません。

提供できる資料

  • 認定調査票
  • 主治医意見書(主治医の同意を得られた場合のみ)
  • 介護認定審査会資料

資料提供の流れ

  1. 介護保険課窓口または郵送にて申し出
  2. 介護保険課にて資料準備(数日要します)
  3. 介護保険課窓口または郵送にて資料提供

手続きに必要なもの

本人による申し出の場合

  • 「要介護認定等資料提供申出書(本人への提供)」  
  • 被保険者の本人確認書類(運転免許証、パスポート、個人番号カード等 )
  • コピー代(1面につき10円)  
  • 【郵送で資料提供を受ける場合のみ】返信用封筒
    (切手を貼り(定型封筒の場合は110円、定形外封筒の場合は140円)宛先を記入したもの)

法定代理人による申し出の場合

  • 「要介護認定等資料提供申出書(本人への提供)」  
  • 法定代理人の本人確認書類(運転免許証、パスポート、個人番号カード等 )
  • 被保険者の法定代理人であることを証明する書類(戸籍謄本、審判決定通知書、法務局の登記事項証明書等)
  • コピー代(1面につき10円)
  • 【郵送で資料提供を受ける場合のみ】返信用封筒
    (切手を貼り(定型封筒の場合は110円、定形外封筒の場合は140円)宛先を記入したもの)

任意代理人による申し出の場合

  • 「要介護認定等資料提供申出書(本人への提供)」  (「委任状」欄を記入してください)
  • 代理人の本人確認書類(運転免許証、パスポート、個人番号カード等 )
  • 要介護・要支援状態であること、疾病、事故による傷病その他やむを得ない理由により、被保険者本人が申出をすることが困難なことを証する書類(被保険者本人の介護保険被保険者証等)
  • コピー代(1面につき10円)
  • 【郵送で資料提供を受ける場合のみ】返信用封筒
    (切手を貼り(定型封筒の場合は110円、定形外封筒の場合は140円)宛先を記入したもの)

注意事項

郵送で資料提供を受ける場合、コピー代は、定額小為替(郵便局またはゆうちょ銀行で購入できます)でお支払いください。
資料枚数によって料金が変わりますので、事前に介護保険課認定審査係にご確認をお願いします。

「要介護認定等資料提供申出書(本人への提供)」は以下からダウンロードできます

要介護認定等資料提供申し出書(本人への提供)(ワード形式 18キロバイト)

このページについてのご意見・お問い合わせ

介護保険課 認定審査係

〒273-8501千葉県船橋市湊町2-10-25

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日