要介護認定等に係る資料提供(介護保険事業所向け)

更新日:令和6(2024)年12月16日(月曜日)

ページID:P010116

介護サービス利用者の居宅サービス計画、施設サービス計画その他の計画を作成する介護保険事業者に対し、当該利用者の要介護認定等に係る資料(認定調査票及び主治医意見書)の写しを提供します。

介護認定を受けている方やその家族などが、資料提供を必要とする場合は、「要介護認定等に係る資料提供(個人向け・本人への提供) 」をご覧ください。 

手続き

以下の「要介護認定等に係る資料提供の手続き(介護保険事業者向け)」をご参照ください。
要介護認定等に係る資料提供の手続き(R6.10.1改正)(介護保険事業者向け)

※情報の提供は、当該利用者が提供に同意している場合に限ります。
※主治医意見書の提供は、主治医が情報の提供に同意している場合に限ります。

窓口交付の場合

1.事前申請をする

窓口で受け取る場合は、事前にオンライン申請が必要です
申請はこちら(船橋市オンライン申請・届出サービス)からお願いします。
FAX送信による事前申請は、令和6年4月30日をもって受付終了しました。

オンライン申請入力方法

以下の「要介護認定等に係る資料提供 オンライン申請の入力方法」をご参照ください。
要介護認定等に係る資料提供 オンライン申請入力方法

2.窓口に来庁し、資料を受け取る

オンライン申請後、申し込み完了通知メールが届きます。
メールに記載されている受け取り可能な日時をご確認の上、介護保険課窓口までお越しください。
受け取り時に必要なものは以下のとおりです。

 要介護認定等資料提供申出書(本人同意による提供)
 契約書(写し可)

契約書が「居宅介護支援等」の契約であることを示す箇所(「契約の目的」箇所) 及び
事業所と被保険者の署名箇所 が確認できるもの。

 資料を受け取る方の当該事業所に属することが確認できる証(原本)

 以下の(ア)または(イ)+(ウ)

 1点で確認できるもの

 (ア)事業所が発行する従業員証(名刺不可)

 2点で確認できるもの

 (イ)事業所に属することが確認できるもの(名刺など)
 (ウ)身分証明書(介護支援専門員証・運転免許証など)

 コピー代
1面につき10円です。

郵送交付の場合

以下のものを全て介護保険課宛てに郵送してください。事前のオンライン申請や電話連絡は不要です

 要介護認定等資料提供申出書(本人同意による提供)

ダウンロードしてご利用ください。

要介護認定等資料提供申出書_本人同意による提供(PDF形式 )
要介護認定等資料提供申し出書_本人同意による提供(ワード形式 )

 契約書の写し

契約書が「居宅介護支援等」の契約であることを示す箇所(「契約の目的」箇所) 及び
事業所と被保険者の署名箇所 が確認できるもの。 

 当該事業所に属することが確認できる証の写し

以下の(ア)または(イ)+(ウ)

 1点で確認できるもの

(ア)事業所が発行する従業員証(名刺不可)

 2点で確認できるもの

(イ)事業所に属することが確認できるもの(名刺など)
(ウ)身分証明書(介護支援専門員証・運転免許証など)

 返信用封筒

切手を貼り(定型封筒の場合は110円、定形外封筒の場合は140円)、宛先を記入したもの。
※件数が多い場合(目安として5件以上)は、角2封筒をご使用ください。

 定額小為替

定額小為替は、郵便局またはゆうちょ銀行で購入できます。
以下の資料種別・件数に合わせて必要な金額分の定額小為替を同封してください。

認定調査票のみ または 認定調査票及び主治医意見書一式 の場合

1件:200円、2件:300円、3件:400円(以降、1件追加ごとに100円増)

主治医意見書のみの場合

1~2件:50円、3~4件:100円、5~6件:150円(以降、2件追加ごとに50円増)

※コピー代(1面10円)と郵送に係る費用に充当し、お釣りが発生した場合は切手でお返しします。
※金額が不足した場合は、追加でお送りいただくことがありますのでご了承ください。

このページについてのご意見・お問い合わせ

介護保険課 認定審査係

〒273-8501千葉県船橋市湊町2-10-25

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日