要介護認定等に係る資料提供（介護保険事業所向け）

更新日：令和7(2025)年8月15日（金曜日）

ページID：P010116

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介護サービス利用者の居宅サービス計画、施設サービス計画その他の計画を作成する介護保険事業者に対し、当該利用者の要介護認定等に係る資料（認定調査票及び主治医意見書）の写しを提供します。

介護認定を受けている方やその家族などが、資料提供を必要とする場合は、「要介護認定等に係る資料提供（個人向け・本人への提供）」をご覧ください。

手続き

窓口交付を希望する場合

即日交付はできません。事前にオンライン申請（船橋市スマート申請）をお願いします。
オンライン申請内容に不備がある場合は、差し戻し通知メールが届きますので、メールに記載の内容をご確認ください。

1．オンラインで申請をする

要介護認定等に係る資料提供依頼（介護保険事業者向け）から申請してください。
申請入力方法は、要介護認定等に係る資料提供の事前依頼【スマート申請】をご参照ください。

2．窓口に来庁し、資料を受け取る

介護保険課で申請内容確認後、資料提供可能のお知らせのメールをお送りします。
以下を持参し、介護保険課窓口までお越しください。

受取時に必要なもの	備考
要介護認定等資料提供申出書（本人同意による提供）	要介護認定等資料提供申出書_本人同意による提供（PDF形式）要介護認定等資料提供申出書_本人同意による提供（ワード形式）
本人との契約関係がわかる書類（契約書） ※写し可	以下の(1)及び(2)が確認できる箇所を窓口で提示してください。 (1)「居宅介護支援等」の契約であること（「契約の目的」箇所） (2)事業所と被保険者の署名
資料を受け取る人が、事業所に属することが確認できる証 ※原本	以下の「(1)」または「(2)＋(3)」を窓口で提示してください。 (1)事業所が発行する従業員証（名刺不可） (2)事業所に属することが確認できるもの（名刺など） (3)身分証明書（介護支援専門員証・運転免許証など）
写しの交付にかかる代金	1面につき10円

郵送交付を希望する場合

以下のものを全て介護保険課宛てに郵送してください。事前のオンライン申請や電話連絡は不要です。
送付していただいた返信用封筒で資料をお送りします。

写しの交付にかかる代金は、定額小為替（郵便局またはゆうちょ銀行で購入できます）でお支払いいただきます。

お釣りが発生した場合は、切手でお返しします。
金額が不足した場合は、追加でお送りいただくことがありますのでご了承ください。

介護保険課へ送付するもの	備考
要介護認定等資料提供申出書（本人同意による提供）	要介護認定等資料提供申出書_本人同意による提供（PDF形式）要介護認定等資料提供申出書_本人同意による提供（ワード形式）
本人との契約関係がわかる書類（契約書） ※写し	以下の(1)及び(2)が確認できる箇所の写しを送付してください。 (1)「居宅介護支援等」の契約であること（「契約の目的」箇所） (2)事業所と被保険者の署名
事業所に属することが確認できる証 ※写し	以下の「(1)」または「(2)＋(3)」の写しを送付してください。 (1)事業所が発行する従業員証（名刺不可） (2)事業所に属することが確認できるもの（名刺など） (3)身分証明書（介護支援専門員証・運転免許証など）
写しの交付にかかる代金	以下の資料種別・件数に合わせて必要な金額分の定額小為替を同封してください。認定調査票のみ、または認定調査票及び主治医意見書一式の場合 1件：200円、2件：300円、3件：400円（以降、1件追加ごとに100円増）主治医意見書のみの場合 1～2件：50円、3～4件：100円、5～6件：150円（以降、2件追加ごとに50円増）
返信用封筒	切手を貼り（定型封筒の場合は110円、定形外封筒の場合は140円）、宛先を記入したもの。件数が多い場合（目安として5件以上）は、角2封筒をご使用ください。