要介護認定等に係る資料提供(介護保険事業所向け)
介護サービス利用者の居宅サービス計画、施設サービス計画その他の計画を作成する介護保険事業者に対し、当該利用者の要介護認定等に係る資料(認定調査票及び主治医意見書)の写しを提供します。
介護認定を受けている方やその家族などが、資料提供を必要とする場合は、「要介護認定等に係る資料提供(個人向け・本人への提供) 」をご覧ください。
手続き
以下の「要介護認定等に係る資料提供の手続き(介護保険事業者向け)」をご参照ください。
要介護認定等に係る資料提供の手続き(R6.10.1改正)(介護保険事業者向け)
※情報の提供は、当該利用者が提供に同意している場合に限ります。
※主治医意見書の提供は、主治医が情報の提供に同意している場合に限ります。
窓口交付の場合
1.事前申請をする
窓口で受け取る場合は、事前にオンライン申請が必要です。
申請はこちら(船橋市オンライン申請・届出サービス)からお願いします。
FAX送信による事前申請は、令和6年4月30日をもって受付終了しました。
オンライン申請入力方法
以下の「要介護認定等に係る資料提供 オンライン申請の入力方法」をご参照ください。
要介護認定等に係る資料提供 オンライン申請入力方法
2.窓口に来庁し、資料を受け取る
オンライン申請後、申し込み完了通知メールが届きます。
メールに記載されている受け取り可能な日時をご確認の上、介護保険課窓口までお越しください。
受け取り時に必要なものは以下のとおりです。
要介護認定等資料提供申出書(本人同意による提供)
契約書(写し可)
契約書が「居宅介護支援等」の契約であることを示す箇所(「契約の目的」箇所) 及び
事業所と被保険者の署名箇所 が確認できるもの。
資料を受け取る方の当該事業所に属することが確認できる証(原本)
以下の(ア)または(イ)+(ウ)
1点で確認できるもの
(ア)事業所が発行する従業員証(名刺不可)
2点で確認できるもの
(イ)事業所に属することが確認できるもの(名刺など)
(ウ)身分証明書(介護支援専門員証・運転免許証など)
コピー代
郵送交付の場合
以下のものを全て介護保険課宛てに郵送してください。事前のオンライン申請や電話連絡は不要です。
要介護認定等資料提供申出書(本人同意による提供)
要介護認定等資料提供申出書_本人同意による提供(PDF形式 )
要介護認定等資料提供申し出書_本人同意による提供(ワード形式 )
契約書の写し
契約書が「居宅介護支援等」の契約であることを示す箇所(「契約の目的」箇所) 及び
事業所と被保険者の署名箇所 が確認できるもの。
当該事業所に属することが確認できる証の写し
以下の(ア)または(イ)+(ウ)
1点で確認できるもの
(ア)事業所が発行する従業員証(名刺不可)
2点で確認できるもの
(イ)事業所に属することが確認できるもの(名刺など)
(ウ)身分証明書(介護支援専門員証・運転免許証など)
返信用封筒
切手を貼り(定型封筒の場合は110円、定形外封筒の場合は140円)、宛先を記入したもの。
※件数が多い場合(目安として5件以上)は、角2封筒をご使用ください。
定額小為替
定額小為替は、郵便局またはゆうちょ銀行で購入できます。
以下の資料種別・件数に合わせて必要な金額分の定額小為替を同封してください。
認定調査票のみ または 認定調査票及び主治医意見書一式 の場合
1件:200円、2件:300円、3件:400円(以降、1件追加ごとに100円増)
主治医意見書のみの場合
1~2件:50円、3~4件:100円、5~6件:150円(以降、2件追加ごとに50円増)
※コピー代(1面10円)と郵送に係る費用に充当し、お釣りが発生した場合は切手でお返しします。
※金額が不足した場合は、追加でお送りいただくことがありますのでご了承ください。
このページについてのご意見・お問い合わせ
- 介護保険課 認定審査係
-
- 電話 047-436-2302
- FAX 047-436-3307
- メールフォームでの
ご意見・お問い合わせ
〒273-8501千葉県船橋市湊町2-10-25
受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日
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