要介護認定等に係る資料提供（介護保険事業所向け）

要介護認定等に係る資料の居宅介護支援事業者等への提供について

介護サービス利用者の居宅サービス計画、施設サービス計画その他の計画を作成する介護保険事業者に対し、当該利用者の要介護認定等に係る資料（認定調査票及び主治医意見書）の写しを提供します。手続きについては次の案内をご確認ください。

• 要介護認定に関する資料提供の手続き（介護保険事業者）（PDF形式：419KB）
  ※窓口交付を希望する場合、郵送交付を希望する場合とも手続き内容をご確認ください 
• 要介護認定等に係る資料提供申出書（本人同意による提供）（PDF形式：302KB）
  ※情報の提供は、当該利用者が提供に同意している場合に限ります
  ※主治医意見書の提供は主治医が情報の提供に同意している場合に限ります
• 要介護認定等資料提供事前依頼票（PDF形式：175KB） 
  ※窓口交付を希望する場合には、事前にこのファイルをダウンロードし必要事項を記入して介護保険課にファックスしてください
   

お知らせ

令和3年1月19日より「要介護認定等に係る資料提供申出書（本人同意による提供）」の様式を一部変更いたしました。

• 主な変更点
  申出書の「介護保険事業所名」欄における事業所等の押印が不要となりました。

令和元年11月17日（令和元年10月1日からの消費税引き上げに伴い、返信用封筒に貼付する切手の記述を一部変更いたしました。

• 主な変更点
  返信用封筒が定型封筒の場合の切手の金額を「80円切手また82円切手」から「84円切手」に変更しました。

  要介護認定に関する資料提供の手続き（介護保険事業者）（PDF形式：419KB）

平成25年2月12日から窓口交付を希望する場合の事前申請の方法を一部変更いたしました。

• 主な変更点
  ファックス誤送信に対する個人情報保護を目的とし、氏名の一部を伏字にした事前依頼票を導入しました。
  要介護認定等資料提供事前依頼票（PDF形式：175KB）

平成24年1月1日から要介護認定等に係る資料提供の取り扱いを一部変更いたしました。

• 主な変更点
  事前に覚書を結ぶ必要がなくなりました。
  資料提供申し出書の様式を変更しました。

「お知らせ」資料提供（調査票・意見書）要綱を改正しました（PDF形式：218KB）

要介護認定等の資料の本人の同意に基づく提供に関する要綱（平成24年1月1日施行）（PDF形式：142KB）

要介護認定等に係る資料提供申し出書（本人同意による提供）（PDF形式：302KB）

平成22年6月1日から資料提供（調査票・意見書）の事前FAXに締切時刻を設定します。

資料提供（調査票・意見書）の事前faxに締切時刻を設定します（PDF形式：200KB）

連絡先

介護保険課認定審査係資料提供担当
電話番号：047-436-2302