要介護認定等に係る資料提供(介護保険事業所向け)

更新日:令和6(2024)年6月3日(月曜日)

ページID:P010116

要介護認定等に係る資料の居宅介護支援事業者等への提供について

介護サービス利用者の居宅サービス計画、施設サービス計画その他の計画を作成する介護保険事業者に対し、当該利用者の要介護認定等に係る資料(認定調査票及び主治医意見書)の写しを提供します。

手続き方法については、以下の「要介護認定等に係る資料提供の手続き(介護保険事業者向け)」をご参照ください。
要介護認定等に係る資料提供の手続き(介護保険事業者向け)

※情報の提供は、当該利用者が提供に同意している場合に限ります。
※主治医意見書の提供は、主治医が情報の提供に同意している場合に限ります。

窓口交付の場合

1.事前申請をする

窓口で受け取る場合は、事前にオンライン申請が必要です
申請はこちら(船橋市オンライン申請・届出サービス)からお願いします。

入力方法については、以下の「要介護認定等に係る資料提供 オンライン申請の入力方法」をご参照ください。
要介護認定等に係る資料提供 オンライン申請入力方法

※従来の「要介護認定等資料提供事前依頼票 」のFAX送信による事前申請は、令和6年4月30日をもって受付終了しました。

2.窓口に来庁し、資料を受け取る

オンライン申請後、申し込み完了通知メールが届きます。
メールに記載されている受け取り可能な日時をご確認の上、介護保険課窓口までお越しください。
受け取り時に必要なものは以下のとおりです。

 要介護認定等資料提供申出書(本人同意による提供)
 契約書(写し可)

契約書が「居宅介護支援等」の契約であることを示す箇所(「契約の目的」箇所) 及び
事業所と被保険者の署名箇所 が確認できるもの。

 資料を受け取る方の当該事業所に属することが確認できる証(原本)

 以下の(ア)または(イ)+(ウ)
【1点で確認できるもの】
 (ア)事業所が発行する従業員証(名刺不可)
【2点で確認できるもの】
 (イ)事業所に属することが確認できるもの(名刺など)
 (ウ)身分証明書(介護支援専門員証・運転免許証など)

 コピー代
1面につき10円です。

郵送交付の場合

以下のものを全て介護保険課宛てに郵送してください。事前のオンライン申請や電話連絡は不要です

 要介護認定等資料提供申出書(本人同意による提供)

ダウンロードしてご利用ください。

要介護認定等資料提供申出書_本人同意による提供(PDF形式 )
要介護認定等資料提供申し出書_本人同意による提供(ワード形式 )

 契約書の写し

契約書が「居宅介護支援等」の契約であることを示す箇所(「契約の目的」箇所) 及び
事業所と被保険者の署名箇所 が確認できるもの。 

 当該事業所に属することが確認できる証の写し

以下の(ア)または(イ)+(ウ)
【1点で確認できるもの】
 (ア)事業所が発行する従業員証(名刺不可)
【2点で確認できるもの】
 (イ)事業所に属することが確認できるもの(名刺など)
 (ウ)身分証明書(介護支援専門員証・運転免許証など)

 返信用封筒

切手を貼り(定型封筒の場合は84円、定形外封筒の場合は120円)、宛先を記入したもの。
※件数が多い場合(目安として5件以上)は、角2封筒をご使用ください。

 定額小為替

定額小為替は、郵便局またはゆうちょ銀行で購入できます。
以下の資料種別・件数に合わせて必要な金額分の定額小為替を同封してください。
認定調査票のみ または 認定調査票及び主治医意見書一式 の場合
 →1件:200円、2件:300円、4件:400円(以降、1件追加ごとに100円増)
主治医意見書のみ の場合
 →1~2件:50円、3~4件:100円、5~6件:150円(以降、2件追加ごとに50円増)
※コピー代(1面10円)と郵送に係る費用に充当し、お釣りが発生した場合は切手でお返しします。
※金額が不足した場合は、追加でお送りいただくことがありますのでご了承ください。

このページについてのご意見・お問い合わせ

介護保険課 認定審査係

〒273-8501千葉県船橋市湊町2-10-25

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日