要介護認定等に係る資料提供（介護保険事業所向け）

1．事前申請をする

窓口で受け取る場合は、事前にオンライン申請が必要です。
申請はこちら（船橋市スマート申請）からお願いします。
※FAX送信による事前申請は受け付けておりません。

オンライン申請は、「オンライン・届け出サービス」から「スマート申請」へ切り替わりました

申請入力方法は、要介護認定等に係る資料提供の事前依頼【スマート申請】をご参照ください。

2．窓口に来庁し、資料を受け取る

オンライン申請後、申し込み完了通知メールが届きます。
メールに記載されている受け取り可能な日時をご確認の上、介護保険課窓口までお越しください。
受け取り時に必要なものは以下のとおりです。

　要介護認定等資料提供申出書（本人同意による提供）

ダウンロードしてご利用ください。
要介護認定等資料提供申出書_本人同意による提供（PDF形式）
要介護認定等資料提供申出書_本人同意による提供（ワード形式 ）

　契約書（写し可）

契約書が「居宅介護支援等」の契約であることを示す箇所（「契約の目的」箇所）　及び
事業所と被保険者の署名箇所　が確認できるもの。

　資料を受け取る方の当該事業所に属することが確認できる証（原本）

 以下の（ア）または（イ）＋（ウ）

　1点で確認できるもの

　（ア）事業所が発行する従業員証（名刺不可）

　2点で確認できるもの

　（イ）事業所に属することが確認できるもの（名刺など）
　（ウ）身分証明書（介護支援専門員証・運転免許証など）

　コピー代

以下のものを全て介護保険課宛てに郵送してください。事前のオンライン申請や電話連絡は不要です。

　要介護認定等資料提供申出書（本人同意による提供）

要介護認定等資料提供申出書_本人同意による提供（PDF形式 ）
要介護認定等資料提供申し出書_本人同意による提供（ワード形式 ）

　契約書の写し

契約書が「居宅介護支援等」の契約であることを示す箇所（「契約の目的」箇所）　及び
事業所と被保険者の署名箇所　が確認できるもの。 

　当該事業所に属することが確認できる証の写し

以下の（ア）または（イ）＋（ウ）

　1点で確認できるもの

（ア）事業所が発行する従業員証（名刺不可）

　2点で確認できるもの

（イ）事業所に属することが確認できるもの（名刺など）
（ウ）身分証明書（介護支援専門員証・運転免許証など）

　返信用封筒

切手を貼り（定型封筒の場合は110円、定形外封筒の場合は140円）、宛先を記入したもの。
※件数が多い場合（目安として5件以上）は、角2封筒をご使用ください。

　定額小為替

定額小為替は、郵便局またはゆうちょ銀行で購入できます。
以下の資料種別・件数に合わせて必要な金額分の定額小為替を同封してください。

認定調査票のみ　または　認定調査票及び主治医意見書一式　の場合

1件：200円、2件：300円、3件：400円（以降、1件追加ごとに100円増）

主治医意見書のみの場合

1～2件：50円、3～4件：100円、5～6件：150円（以降、2件追加ごとに50円増）