介護保険 申請書・様式ダウンロード

更新日:令和6(2024)年7月17日(水曜日)

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認定関係

要介護(要支援)認定申請

介護保険要介護(要支援)認定申請書【両面印刷でご利用ください】(PDF形式)
介護保険要介護(要支援)認定申請書【両面印刷でご利用ください】(XLSX形式)

介護保険要介護(要支援)認定申請書 記入例

要介護(要支援)認定申請取下

要介護(要支援)認定の申請を取り下げるときは、必ず介護保険課へ事前にご相談ください。
介護保険要介護(要支援)認定申請取下書(PDF形式)
介護保険要介護(要支援)認定申請取下書(XLSX形式)

サービス利用に関する減免

令和5年度用介護保険負担限度額認定申請書

令和6年度用介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書(記入例)

社会福祉法人等利用者負担額減額対象確認申請書

介護保険利用者負担助成認定申請書

介護保険利用者負担減額・免除申請書

給付関係

介護保険住宅改修費支給申請書
住宅改修完了報告書

介護保険福祉用具購入費支給申請書
介護保険福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い専用)
居宅サービス計画作成依頼届出書
居宅サービス計画作成依頼届出書(小規模多機能型および看護小規模多機能型)

介護給付費過誤申立について
介護給付費過誤申立書(PDF形式)
介護給付費過誤申立書(XLS形式)

総合事業に係る過誤申立について
過誤申立書(総合事業用)(PDF形式)
過誤申立書(総合事業用)(XLS形式)

その他

介護保険被保険者証等再交付申請書(2ページ目以降記入例)

介護保険送付先申出書(2ページ目以降記入例)

要介護認定等に係る資料提供申し出書(別ページ)

住所地特例に関するもの(別ページ)

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介護保険課

〒273-8501千葉県船橋市湊町2-10-25

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日