介護保険 申請書・様式ダウンロード

更新日:令和4(2022)年8月2日(火曜日)

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要介護認定申請

 介護保険法施行規則の一部改正に伴い、申請書に「医療保険被保険者番号等」の記載が必要になりました。また、医療保険被保険者番号等確認のため、医療保険被保険者証(健康保険証)(写し可)のご提示が必要となります。郵送申請の場合は、医療保険被保険者証(写し)の添付をお願いいたします。
 なお、当面の間は、旧様式の申請書をお使いの場合や、医療保険被保険者番号等の記載や医療保険被保険者証(写し可)の提示がない場合でも、受付を拒むものではございません。

 令和2年12月25日施行の「押印を求める手続きの見直し等のための厚生労働省関係省令の一部を改正する省令」により、申請書の「代行者」欄における事業所等の押印が不要になりました。

新様式
介護保険要介護(要支援)認定申請書 様式
介護保険要介護(要支援)認定申請書 記入例

サービス利用に関する減免

令和4年度用介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書(記入例)

社会福祉法人等利用者負担額減額対象確認申請書

介護保険利用者負担助成認定申請書

介護保険利用者負担減額・免除申請書

給付

介護保険住宅改修費支給申請書
住宅改修完了報告書

介護保険福祉用具購入費支給申請書
介護保険福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い専用)
居宅サービス計画作成依頼届出書
居宅サービス計画作成依頼届出書(小規模多機能型および看護小規模多機能型)

介護給付費過誤申立について
介護給付費過誤申立書(pdf形式)
介護給付費過誤申立書(xls形式)

総合事業に係る過誤申立について
過誤申立書(総合事業用)(pdf形式)
過誤申立書(総合事業用)(xls形式)

その他

介護保険被保険者証等再交付申請書(2ページ目以降記入例)

介護保険送付先申出書(2ページ目以降記入例)

要介護認定等に係る資料提供申し出書(別ページ)

住所地特例に関するもの(別ページ)

このページについてのご意見・お問い合わせ

介護保険課

〒273-8501千葉県船橋市湊町2-10-25

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日