介護保険　申請書・様式ダウンロード

認定関係

要介護（要支援）認定申請

令和8年4月1日から様式を変更します。

新様式（令和8年4月1日以降に提出する場合は、こちらの様式をご利用ください）

• R804～介護保険要介護（要支援）認定申請書【両面印刷でご利用ください】（PDF形式）
• R804～介護保険要介護（要支援）認定申請書【両面印刷でご利用ください】（XLSX形式）
• R804～介護保険要介護（要支援）認定申請書　記入例

国が運営するマイナポータル内のぴったりサービスを利用したオンライン申請も可能です。
詳しくは、こちらをご覧ください。

要介護（要支援）認定申請取下

船橋市スマート申請によるオンライン申請も可能です。

• 介護保険要介護（要支援）認定申請取下書（PDF形式）
• 介護保険要介護（要支援）認定申請取下書（XLSX形式）

要介護（要支援）認定資料提供

介護保険事業所向け

• 要介護認定等資料提供申出書（本人同意による提供）（PDF形式）
• 要介護認定等資料提供申出書（本人同意による提供）（ワード形式 ）

個人向け

サービス利用に関する減免

• 令和7年度用介護保険負担限度額認定申請書
• 介護保険負担限度額認定申請書（記入例）
• 社会福祉法人等利用者負担額減額対象確認申請書
• 介護保険利用者負担助成認定申請書
• 介護保険利用者負担減額・免除申請書

給付関係

住宅改修

• 介護保険住宅改修費支給申請書
• 住宅改修完了報告書

福祉用具購入

• 介護保険福祉用具購入費支給申請書
• 介護保険福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い専用）

介護サービス計画

• 居宅サービス計画作成依頼届出書
• 居宅サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型および看護小規模多機能型）

介護給付費・総合事業費の過誤申立

介護給付費過誤申立について

• 介護給付費過誤申立書（PDF形式）
• 介護給付費過誤申立書（XLS形式）

総合事業に係る過誤申立について

• 過誤申立書(総合事業用)（PDF形式）
• 過誤申立書(総合事業用)（XLS形式）

資格関係

• 介護保険被保険者証等再交付申請書（2ページ目以降記入例）
• 介護保険送付先申出書（2ページ目以降記入例）

住所地特例に関する手続きは、こちらをご覧ください。