指定障害福祉サービス事業者等の指定(更新）・変更・廃止等　申請書類ダウンロード

更新日：令和6(2024)年4月9日（火曜日）

ページID：P067507

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ページ内　目次

対象サービスについて

  • 本ページでは、障害福祉サービス等（相談系を含む）の指定・更新・変更の申請書類を掲載しております。
  • 障害児通所支援等（児童発達支援・放課後等デイサービス・保育所等訪問支援・障害児相談支援）の指定・更新・変更・加算の申請書類についてはこちらのページに掲載をしております。
  • 地域生活支援事業（移動支援・日中一時支援・入浴サービス）の登録・変更の申請書類についてはこちらのページに掲載しております。

申請書類等の提出期限

種類 提出期限 例）令和3年4月1日の場合
（廃止は令和3年4月30日）
指定申請 指定を受ける前月の15日まで
（15日が閉庁日の場合は直近の金曜日まで）		 令和3年3月15日（月曜日）
加算
（新たに算定）		 新たに加算を算定する前月の15日まで
（15日が閉庁日の場合は直近の金曜日まで）		 令和3年3月15日（月曜日）
加算
（取り下げ）		 要件を満たさなくなることがわかりしだい至急 至急
変更 変更日から10日以内 令和3年4月9日（金曜日）
変更申請
（定員増加）		 定員を増加する月の前月の15日まで
（15日が閉庁日の場合は直近の金曜日まで）		 令和3年3月15日（月曜日）
住居追加
（GHに限る）		 新たに住居を追加する前月の15日まで
（15日が閉庁日の場合は直近の金曜日まで）		 令和3年3月15日（月曜日）
廃止・休止 廃止・休止する1月前 令和3年3月31日（水曜日）
再開 再開した日から10日以内 令和3年4月9日（金曜日）

指定申請に係る添付書類一覧

・添付書類一覧表（各サービス）
　該当するサービス種類の必要書類一覧表を選択してください。

指定申請書および指定申請に係る記載事項（付表）

・指定障害福祉サービス事業者等　指定（更新）申請書
・障害福祉サービス事業等開始届（総合支援法第79条関係）
・指定に係る記載事項（付表）　該当するサービス種類の付表を選択してください。　

参考様式

1 平面図（※各部屋ごとの面積が確認できれば任意の図面でも可）
2 設備・備品等一覧表
3 経歴書
4 組織体制図
5 実務経験証明書
6 収支予算書
7 勤務体制一覧表
8 サービス管理責任者、世話人、生活支援員の配置数の算定について（グループホーム）
9 利用者からの苦情を解決するため講ずる措置の概要
10 就労継続支援A型事業利用者負担額減免措置実施届出書
11 主たる対象者を特定する理由等
12 障害者総合支援法第36条第3項各号非該当誓約書
13 指定一般相談事業者の指定に係る誓約書
14 指定特定相談支援事業者の指定に係る誓約書
15 協力医療機関との契約の内容
16 施設等との連携体制及び支援の体制の概要
17 緊急時等における利用者からの連絡対応体制
18 施設外就労実施報告書
19 他の事業所又は施設の従事者と兼務する相談支援に従事する者について
20 人員配置体制加算別添資料
21 就労定着者の状況（就労移行支援）
22 就労継続者の状況（就労定着支援）
23 就労継続者の状況（新規指定の場合）
24 就労継続支援における基本報酬の算定に係る根拠資料
25 視覚障害者居宅訪問体制に関する届出書
26 平均障害区分配置数の算定
27 利用日数に係る特例届出書

介護給付費等算定に係る書類

変更（管理者の変更、住所変更、定員の変更など）の届出

「提出書類一覧表」　※新規と同じで、「提出書類一覧表」から必要な書類を確認してください。

1 変更　提出書類一覧表
2 共同生活援助　指定・更新・変更提出書類一覧表

※必要な添付書類（付表・参考様式等）は、上記の指定申請に係る付表・参考様式と同様の書類になります。

変更に関する「様式」

※変更届は、下記の1.3の書類をそれぞれ提出する必要があります。　

※特定障害福祉サービス事業（ 生活介護、就労継続支援A型・B型）及び障害者支援施設の定員を増加する場合には、下記1.3の書類に加え、2の書類を定員を増加する前月の15日までに提出してください。

1 変更届出書（第5号様式）
2 特定指定障害福祉サービス事業者・指定障害者支援施設変更申請書（第3号様式）
3 障害福祉サービス事業等変更届（総合支援法第79条関係）（第2号様式）

※上記様式の他、変更　提出書類一覧表をご確認いただき、指定に係る記載事項（付表）や、参考様式を添付して提出してください。
※指定障害福祉サービス事業所で地域生活支援事業（日中一時支援・移動支援）を併設で実施している事業者は、上記変更届等のほかに、地域生活支援事業の変更届出書も併せて作成し提出してください。　地域生活支援事業の様式はこちらから

廃止・休止・再開・辞退の届出

 廃止・休止の際に必要な書類

下記の1.2の書類はそれぞれ提出が必要となります。

1 障害福祉サービス事業等廃止・休止届（第3号様式）
2 廃止・休止届出書（第7号様式）
3 利用者対応記録リスト
※廃止・休止時に利用者がいる場合は提出が必須

※事業を廃止・休止する1ヶ月前までに届出を行ってください。
※廃止する際に利用者がいる場合は、必ず利用者対応記録リストを提出してください。
※業務管理体制の整備に関する事項の届出書の提出が併せて必要となります。
※障害者総合支援法第43条第4項において、廃止時に引き続きサービスの提供を希望する利用者に対し、必要な障害福祉サービスが継続的に提供されるよう、他の指定障害福祉サービス事業者その他関係者との連絡調整その他便宜の提供を行わなければならないとされています。
その責務を果たしていない場合は、障害者総合支援法第49条第1項第4号の規定に基づき、
勧告を行う可能性があります。

事業の廃止を行う際は上記の点に留意し、事業者として責任ある対応を行ってください。

再開の際に必要な書類

1 再開届出書（第6号様式）　※再開した日から10日以内に届出を行ってください。

指定の辞退の際に必要な書類

1 指定辞退届出書（第8号様式）　※辞退をしようとする3ヶ月前までに届出を行ってください。

業務管理体制に係る届出書

障害福祉サービス事業指定申請時等の社会保険及び労働保険の適用状況の確認

書類の提出先

＜郵送・持参の場合＞
〒273-0011 千葉県船橋市湊町2-8-11
福祉サービス部 指導監査課
指導監査第一係　障害福祉担当

＜メールの場合＞
shogai-shitei@city.funabashi.lg.jp

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指導監査課 指導監査第一係　障害福祉担当

〒273-0011　船橋市湊町2-8-11

受付時間：午前9時から午後5時まで　休業日：土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日