介護給付費等算定に係る届出書類等(加算等の届出書類)

更新日:令和6(2024)年6月13日(木曜日)

ページID:P090057

加算算定に係る留意事項

  1. 加算等の内容の変更に係る届出のうち、算定される単位数が増える(報酬が増額となる)ものについては、毎月15日までに届出があった(適正な書類として受理した)場合には翌月1日から、16日から翌月15日までに届出があった(適正な書類として受理した)場合には翌々月1日から算定できます。
  2. 加算算定にあたっては、報酬告示、留意事項通知及びQ&A等を参照し、その算定要件をよく確認してください。
  3. 届出を行った加算については、届出の後も算定要件を満たす必要があり、要件を満たさなくなった場合には加算を算定できず、加算の取り下げ等の届出を行う必要があります。
  4. 職員の配置が要件となっている加算については、届出の後も必要な職員数が実際に配置されている必要がありますので、職員の休暇等により必要な職員数を満たさなくなることがないよう、余裕を持った人員配置が必要です。

加算算定に係る書類

「加算 申請書類一覧」※添付書類をご確認願います。

介護給付費等の付表 提出一覧表

「加算 届出書(第1号様式)」

介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出書(体制 第1号様式) 
(※全ての加算等で必要な共通書類)

 「体制の付表(加算に係る付表)」

 下記から、加算の算定に必要となる付表をダウンロードしてご使用ください。なお、令和6年4月1日付報酬改定に伴い様式の変更を行ったものに★を付しています。以前の書式を保存等して使用されている場合は、差し替えをお願いします。

1-1★  (4・5月用)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 (※全ての加算等で必要な共通書類)
※4月5月に算定を開始する加算の体制届には、こちらを添付してください。
1-1★ (6月用)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 (※全ての加算等で必要な共通書類)
※6月以降に算定を開始する加算の体制届には、こちらを添付してください。
1-2 社会生活支援特別加算に係る届出書
1-3 従業員等の勤務体制及び勤務形態一覧表
1-3
5-25★
従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表・人員配置体制加算届出書(共同生活援助)
1-4★ 食事提供体制加算に係る体制
1-5★ 視覚・聴覚言語障害者支援体制加算(Ⅰ)(Ⅱ)に関する届出書
1-6 送迎加算に関する届出書
1-7 福祉専門職配置等加算に関する届出書(共生型短期入所以外)
1-8★  常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算に関する届出書
1-9★ 高次脳機能障害者支援体制加算に関する届出書
1-10★ 地域生活支援拠点等に関連する加算の届出
2-1★ 特定事業所加算に係る届出書(居宅介護)
2-2★ 特定事業所加算に係る届出書(重度訪問介護)
2-3★ 特定事業所加算に係る届出書(同行援護)
2-4★ 特定事業所加算に係る届出書(行動援護)
3-1★ 人員配置体制加算に関する届出書
3-2★ リハビリテーション加算に関する届出書(自立訓練(機能訓練))
3-2★ リハビリテーション加算に関する届出書(生活介護)
3-3 栄養士配置加算および栄養マネジメント加算に関する届出書
3-4★ 入浴支援加算に関する届出書
3-5★ ピアサポート実施加算に関する届出書(自立訓練・就労継続支援B型)
3-6★ ピアサポート体制加算に関する届出書(自立生活援助等)
3-7★ 個別計画訓練支援加算に係る届出書(自立訓練(生活訓練))
3-8★ 重度障害者支援加算に関する届出書(生活介護・施設入所支援)
3-9 夜間支援等体制加算届出書(宿泊型自立訓練)
3-10 居住支援連携体制加算に関する届出書
4-1 就労支援関係研修修了加算に関する実務経験及び研修証明書
4-2 短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制
4-3 就労移行支援体制加算に関する届出書(就労継続支援A型)
4-4★ 目標工賃達成指導員対象施設の配置状況
4-5 移行準備支援体制加算に係る届出書
4-6 重度者支援体制加算に係る届出書
4-7★ 就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書
4-8 就労移行支援体制加算に関する届出書
4-9★ 就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書
4-10★ 就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(参考様式24も併せて提出)
4-11★ 就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書
4-12 就労定着実績体制加算に関する届出書
4-13 賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書
4-14★ 目標工賃達成加算に関する届出書(就労継続支援B型)
4-15★ 就労移行支援体制加算に関する届出書(就労継続支援B型)
5-1 夜間支援等体制加算届出書(共同生活援助)
5-2 地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る体制
5-3 地域生活移行個別支援特別加算に係る体制
5-4 共同生活援助に係る体制
5-5 夜間看護体制加算に関する届出書
5-6 重度障害者支援体制加算
5-7★ 夜勤職員配置体制加算に関する届出書
5-8 医療的ケア対応支援加算に関する届出書
5-9★ 重度障害者支援加算に関する届出書(共同生活援助)
5-10 医療連携体制加算(ⅶ・ⅸ)に関する届出書
5-11★ 重度障害者支援加算に関する届出書(短期入所)
5-12★ 居住支援連携体制に関する届出書(共同生活援助)
5-13★ 地域移行支援体制加算に関する届出書(施設入所) 
5-14 強度行動障害者地域移行特別加算に係る届出書(共同生活援助)
5-15 精神障害者地域移行特別加算に係る届出書(共同生活援助)
5-16 福祉専門職員配置等加算に関する届出書(共生型短期入所のみ)
5-17 夜勤職員加配加算に関する届出書(共同生活援助)
5-18 強度行動障害者体験利用加算に係る届出書
5-19★ 夜間支援等体制加算における夜間支援対象者数の根拠資料
5-20 口腔衛生管理体制についての計画
5-21★ 通院支援加算に関する届出書(施設入所)
5-22★ 障害者支援施設等感染対策向上加算に関する届出書(施設入所、共同生活援助)
5-23★ ピアサポート実施加算に関する届出書(共同生活援助)
5-24★ 退居後ピアサポート実施加算に関する届出書(共同生活援助)
5-25
1-3★
従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表・人員配置体制加算届出書(共同生活援助)
5-26★ 自立生活支援加算(Ⅲ)に関する届出書(移行支援住居の届出)
6-1 地域移行支援サービス費に係る届出書
6-2★ 体制加算に係る届出書(相談支援)
6-3★ 機能強化型(継続)サービス利用支援費に係る届出書(単独の場合)
6-4★ 機能強化型(継続)サービス利用支援費に係る届出書(協働の場合)
6-5★ 主任相談支援専門員配置加算に係る届出書(相談支援事業所)
6-6★ 地域体制強化共同支援加算に関する届出書

書類の提出先

<郵送・持参の場合>
〒273-0011 千葉県船橋市湊町2-8-11
福祉サービス部 指導監査課
指導監査第一係 障害福祉担当

<メールの場合>
shogai-shitei@city.funabashi.lg.jp

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指導監査課 指導監査第一係 障害福祉担当

〒273-0011 船橋市湊町2-8-11

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日