保育所等に関わる様式ダウンロード

更新日：令和3(2021)年11月5日（金曜日）

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様式の目次と注意事項

様式の目次

  1. 認可保育施設（2号・3号認定）
  2. 病児・病後児保育
  3. 一時預かり
  4. 認証保育所通園児補助金
  5. 認可外保育施設通園児補助金

注意事項

  • 裏面などに注意書きがある様式は、ご確認の上でご記入いただき、記入漏れのないようにしてください。
  • 様式自体は修正しないでください。
  • 認可保育施設の郵送での利用申込みは受付できません（新型コロナウイルス感染拡大予防のため、当面の間、郵送での申込みも受付しています。）。
  • 保育が必要な事由の確認書類（就労証明書など）の有効期間は、証明日から6か月間となります。

1．認可保育施設の様式

1．入園・転園の申込み

利用申込みの際は「保育所等利用のご案内（PDF)」をご確認の上、申込書類をご用意ください。

様式
教育・保育給付認定申請書（兼）保育所等利用申込書（PDF）
児童の健康状況調書・食物アレルギー調書（PDF）
保育所等の利用に関する確認・同意書（PDF）
保育所等利用申込チェックシート(PDF)

令和4年4月からの保育所等の出生前予約申請同意書（PDF）

※令和3年12月頃から令和4年2月3日までに出生予定の児童を令和4年4月に利用申込みの場合　
委任状（PDF）
※申込者が代理人の場合

転入に関する申立書（PDF）
※市外から船橋市へ転入予定で利用申込みの場合
転園届一式（PDF）

保育所等利用申込の希望変更届（PDF)
※申込中の希望園や希望月を変更する場合

保育所等利用申込の希望変更届（エクセル）
※申込中の希望園や希望月を変更する場合

保育所等の利用（変更）申込取り下げ書（PDF）

2．市外の保育所等の申込みに必要な書類

 船橋市外の保育所等の申込みをされる場合は、申込書類一式のほか、こちらの書類もあわせてご確認・ご提出ください。

様式

管外保育所等利用申出書・チェックシート（PDF）

3．保育必要事由の確認書類

様式
就労証明書（PDF） 就労証明書（エクセル）
（記入例）就労証明書（PDF）

主治医の意見書（保護者等疾病用）/ 介護・看護状況説明書（PDF）
※保育必要事由が「介護・看護・付添」の場合、裏面の「介護・看護状況説明書」の保護者による記入が必要
主治医の意見書（申請児童用）（PDF）
保育士就労に関する同意書（PDF）
入所（利用）状況証明書（PDF）
※申込児童の兄弟姉妹が認可幼稚園などを利用中の場合		 入所（利用）状況証明書（エクセル）
※申込児童の兄弟姉妹が認可幼稚園などを利用中の場合
保育施設利用証明書（PDF）
※申込児童が認可外保育施設などを利用中の場合		 保育施設利用証明書（ワード）
※申込児童が認可外保育施設などを利用中の場合

4．変更届・退園届・認定証の再交付申請書

様式
（変更届）
教育・保育給付認定内容変更申請書兼教育・保育給付認定届出事項変更届（PDF）		 （変更届）
教育・保育給付認定内容変更申請書兼教育・保育給付認定届出事項変更届（ワード）
教育・保育給付支給認定証交付兼再交付申請書（PDF) 教育・保育給付支給認定証交付兼再交付申請書（ワード）
（退園届）
保育所利用辞退届（PDF)		 （退園届）
保育所利用辞退届（ワード）

5．保育関係証明書の発行申請書

様式
保育関係証明書発行申請書（PDF）
※在園証明書、保育料納付済証明書などの発行申請書
※1申請につき1回の発行		 保育関係証明書発行申請書（エクセル）
※在園証明書、保育料納付済証明書などの発行申請書
※1申請につき1回の発行

6．登園証明書・登園届

様式
登園許可証明書（PDF）
※医療機関記入用
登園届（PDF）
※保護者記入用

2．病児・病後児保育の様式

様式
病児・病後児保育利用申込書・家庭からの連絡表（PDF） 病児・病後児保育利用申込書・家庭からの連絡表（ワード）
病児対応型・病後児対応型事業利用登録票（PDF） 病児対応型・病後児対応型事業利用登録票（ワード）
医師連絡票（PDF）

3．一時預かりの様式

様式
一時預かり登録票（PDF） 一時預かり登録票（エクセル）
一時預かり健康状況調査書（PDF） 一時預かり健康状況調査書（ワード）
一時預かり生活状況調査書（PDF） 一時預かり生活状況調査書（ワード）

4．認証保育所通園児補助金の様式

様式

令和3年度 認証保育所通園児補助金申請の手引き（PDF）

※必ずお読みください

認証保育所通園児交付申請書（PDF）

認証保育所通園児交付申請書（ワード）

（記載例）認証保育所通園児交付申請書（PDF）
就労証明書（PDF） 就労証明書（エクセル）
（記入例）就労証明書（PDF）

主治医の意見書（保護者等疾病用）/ 介護・看護状況説明書（PDF）

※保育を必要とする事由が「介護・看護・付添」の場合、裏面の「介護・看護状況説明書」を自身で記入し提出してください。
求職活動に関する申告書（PDF） 求職活動に関する申告書（ワード）
委任状（振込先が代理人の場合）（PDF） 委任状（振込先が代理人の場合）（ワード）

5．認可外保育施設通園児補助金の様式

様式

令和3年度 認可外保育施設通園児補助金申請の手引き（PDF）
※必ずお読みください。

認可外保育施設交付申請書（PDF）

認可外保育施設交付申請書（ワード）

（記載例）認可外保育施設交付申請書（PDF）
領収証兼特定子ども・子育て支援提供証明書（PDF）

領収証兼特定子ども・子育て支援提供証明書（エクセル）

（記載例）領収証兼特定子ども・子育て支援提供証明書（PDF）
就労証明書（PDF） 就労証明書（エクセル）
（記入例）就労証明書（PDF）

主治医の意見書（保護者等疾病用）/ 介護・看護状況説明書（PDF）

※保育を必要とする事由が「介護・看護・付添」の場合、裏面の「介護・看護状況説明書」を自身で記入し提出してください。
求職活動に関する申告書（PDF） 求職活動に関する申告書（ワード）
委任状（振込先が代理人の場合）（PDF） 委任状（振込先が代理人の場合）（ワード）

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