介護保険事業所向け―認定調査票の様式について

更新日:令和2(2020)年3月30日(月曜日)

ページID:P028773

パソコン入力用認定調査票について

下記よりパソコン入力用認定調査票の様式をダウンロードすることができます。
ダウンロード後、ファイルを開く際にパスワードを求められますが、認定調査票送付時に同封しております書類にパスワードを記載しておりますので、そちらをご確認ください。
※パスワードは認定調査の依頼を受託していただいている事業所のみに配布しております。

ご提出の際は、文章が鮮明に印刷されているか、文章が枠からはみ出していないか等をご確認ください。
また、個人情報保護の観点から、あらかじめお送りしております手書き用の認定調査票を必ず同封してご返却ください。

認定調査票の提出は郵送でお願いしております。(メール不可)

まず、以下のサンプル調査票と印刷方法をダウンロードしていただき、正しく印刷できるか確認してください。(解凍してご利用ください。)

正しく印刷できた場合(解凍してご利用ください。)

認定調査票をご入力の前に、付属のマニュアルにも必ず目を通していただきますよう、よろしくお願い致します。

正しく印刷できない場合(解凍してご利用ください。)

介護保険課までご相談ください。
相談後、H31.3更新最新版の調査票が使えない場合、以下の旧調査票をご使用ください。

この記事についてのお問い合わせ

介護保険課 認定調査係

〒273-8501千葉県船橋市湊町2-10-25

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日

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