自立支援医療(精神通院医療)の申請に必要なものについて

更新日:令和4(2022)年3月25日(金曜日)

ページID:P100439

 このページでは自立支援医療(精神通院医療)の申請に必要な書類の説明と各種書類のダウンロードができます。

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郵送申請について

  •  申請の内容に必要なものを揃えていただき、切手を貼った封筒に入れ、下記の送付先まで郵送してください。 
  • ご家庭等でダウンロードして印刷できない環境の場合、各種書類を郵送いたしますので、下記のお問い合わせ先までご連絡ください。
  • 申請受付け後、「本人控」と「受給者証(原本)」(郵送提出いただいた場合)をご住所に返送いたします。申請書等をご郵送いただいてから「本人控」や「受給者証(原本)」がお手元に返送されるまで2週間前後かかりますので、受診に影響が出ないようご注意ください。
  •  新規申請や更新申請を行い、受給者証が届くまでの間に医療機関を受診する場合は「本人控」を医療機関に提示してください。
  •  新規申請や更新申請等で新しい受給者証が作成される場合、申請受付けから約2か月でお手元に郵送されます。
  •  自立支援医療(精神通院医療)の申請では、所得確認を行います。必要な方の所得確認ができなかった場合、別途、課税(非課税)証明書等の提出をお願いすることがございます。その際は、ご連絡させていただきます。

 送付先・申請に関するお問い合わせ先
 〒273-8501 千葉県船橋市湊町2-10-25
        障害福祉課 精神医療係
        電話:047-436-2729
        受付時間:月曜から金曜までの午前9時から午後5時まで(祝休日・年末年始を除く)

知りたい手続きをクリックしてください

 1.新規申請(初めて自立支援医療(精神通院医療)を申請する)
 2.更新申請(有効期限内で受給者証を更新する)
 3.変更申請(受給者証の内容を変更する)
 4.千葉県外または千葉市からの転入申請
 5.受給者証を紛失した場合(再発行)
 6.受給者証を返還する場合
 7.有効期限が切れた場合の更新申請(このページ下段のお問い合わせ先までご連絡ください)

 上記にない申請の場合やご不明な点がある場合は、このページ下段のお問い合わせ先までご連絡ください。

1.新規申請

 初めて自立支援医療(精神通院医療)を申請する場合に必要なものです。

名称 備考
自立支援医療費支給認定申請書(精神通院)

・こちらの記入例(新規申請用)を参考に記入してください。

診断書(精神通院医療用)

様式はこちらの県ホームページから取得できます

・作成は指定医療機関(※)に依頼してください。
・3か月以内に作成されたものであること。
・同時に精神障害者保健福祉手帳を申請(新規・更新)する場合、診断書(精神障害者保健福祉手帳用)があれば診断書(精神通院医療用)は省略できます。精神障害者保健福祉手帳についてはこちらをご覧ください。

同意書 同意書、収入申告書、扶養調査書をご記入ください。
健康保険証(コピー可)

・受診者本人の健康保険証が必要です。
・受診者が被扶養者である場合、扶養している方の健康保険証も必要です。
・国民健康保険の場合は、同一世帯で国民健康保険に加入している方の全員分が必要です。
・後期高齢者医療保険の場合は、同一世帯で後期高齢者医療保険に加入している方の全員分が必要です。

生活保護受給証明書 ・生活保護を受給している場合に必要です。
個人番号(マイナンバー)カード(コピー可)

・個人番号(マイナンバー)カードがない場合は、番号通知カードや個人番号が表示されている公的書類でも可(いずれもコピー可)。

(※)指定医療機関は各都道府県または政令市のホームページ等でご確認いただけます。千葉県の指定医療機関はこちらでご確認ください。

2.更新申請

 有効期限内の自立支援医療(精神通院医療)受給者証を更新する場合に必要なものです。
 有効期限の3か月前から更新申請をすることができます。(例:有効期限が令和3年12月31日のものは令和3年10月1日から申請できる)
 有効期限が切れた自立支援医療(精神通院医療)受給者証を更新する場合はこのページ下段のお問い合わせ先までご連絡ください。

名称

備考

自立支援医療費支給認定申請書(精神通院)

・こちらの記入例(更新申請用)を参考に記入してください。

診断書(精神通院医療用)

様式はこちらの県ホームページから取得できます

2年に1回の提出が必要です。受給者証の「支給要件の確認方法」が
 「医療用(2年目)」、「手帳用(2年目)」と表示されている場合に必要です。
・作成は指定医療機関(※)に依頼してください。
・3か月以内に作成されたものであること。
・同時に精神障害者保健福祉手帳を申請(新規・更新)する場合、診断書(精神障害者保健福祉手帳用)があれば、診断書(精神通院医療用)は省略できます。精神障害者保健福祉手帳についてはこちらをご覧ください。

同意書

同意書、収入申告書、扶養調査書をご記入ください。

自立支援受給者証(精神通院)(原本)

・郵送でお手続きをされる場合、お手元に受給者証が返送されるまで2週間前後かかります。受診に影響がないか確認して手続きしてください。

健康保険証(コピー可)

・受診者本人の健康保険証が必要です。
・受診者が被扶養者である場合、扶養している方の健康保険証も必要です。
・国民健康保険の場合は、同一世帯で国民健康保険に加入している方の全員分が必要です。
・後期高齢者医療保険の場合は、同一世帯で後期高齢者医療保険に加入している方の全員分が必要です。

生活保護受給証明書 ・生活保護を受給している場合に必要です。
・生活保護が開始、廃止となった場合に必要です。

個人番号(マイナンバー)カード(コピー可)

・個人番号(マイナンバー)カードがない場合は、番号通知カードや個人番号が表示されている公的書類でも可。

(※)指定医療機関は各都道府県または政令市のホームページ等でご確認いただけます。千葉県の指定医療機関はこちらでご確認ください。

3.変更申請

自立支援受給者証(精神通院)の内容を変更したい場合に必要なものです。

保険証が変わった場合、病院や診療所、薬局を変えたい場合、住所や氏名が変わった場合の申請に必要なものです。千葉市以外の千葉県内の市町村から船橋市に転入の場合もこちらをご覧ください。

千葉県外または千葉市から船橋市に転入の場合はこちらをご覧ください。
船橋市から他市に転出される場合は、転出先の自立支援医療(精神通院)担当部署にお問い合わせください。

名称 備考
自立支援医療費支給認定申請書(精神通院)

・こちらの記入例(変更申請用)を参考に記入してください。

自立支援受給者証(精神通院)(原本) ・郵送でお手続きされる場合、お手元に受給者証が返送されるまで2週間前後かかります。受診に影響がないか確認して手続きしてください。

(保険証が変わった場合)
健康保険証(コピー可)

・受診者本人の健康保険証が必要です。
・受診者が被扶養者である場合、扶養している方の健康保険証も必要です。
・国民健康保険の場合は、同一世帯で国民健康保険に加入している方の全員分が必要です。
・後期高齢者医療保険の場合は、同一世帯で後期高齢者医療保険に加入している方の全員分が必要です。

(保険証が変わった場合)
同意書
・同意書、収入申告書、扶養調査書をご記入ください。
(生活保護が開始・廃止された場合)
生活保護受給証明書

(船橋市に転入の場合)
同意書(転入用)

4.千葉県外または千葉市からの転入申請

 自立支援受給者証(精神通院)の有効期限内に千葉県外または千葉市から船橋市に転入の場合に必要なものです。
 個人番号(マイナンバー)を使用して必要な方の所得情報を照会させていただきます。必要な方の所得情報が照会できなかった場合、課税(非課税)証明書等の提出をお願いすることがございます。その際はご連絡させていただきます。

名称 備考
自立支援医療費支給認定申請書(精神通院)

・こちらの記入例(県外転入用)を参考に記入してください。

同意書 ・同意書、収入申告書、扶養調査書をご記入ください。
同意書(転入用)
自立支援受給者証(精神通院)(コピー可) ・現在、所有している受給者証です。
健康保険証(コピー可)

・受診者本人の健康保険証が必要です。
・受診者が被扶養者である場合、扶養している方の健康保険証も必要です。
・国民健康保険の場合は、同一世帯で国民健康保険に加入している方の全員分が必要です。
・後期高齢者医療保険の場合は、同一世帯で後期高齢者医療保険に加入している方の全員分が必要です。

生活保護証明書 ・生活保護を受給している場合に必要です。
個人番号(マイナンバー)カード(コピー可) ・個人番号(マイナンバー)カードがない場合は、番号通知カードや個人番号が表示されている公的書類でも可(いずれもコピー可)。

5.受給者証を紛失した場合(再発行)

 自立支援受給者証(精神通院)を紛失し、再発行する場合に必要なものです。

名称 備考
自立支援医療受給者証(精神通院)再交付申請書

6.受給者証を返還する場合

受診者が通院する必要がなくなった場合、お亡くなりになった場合等の届け出に必要なものです。

名称 備考
自立支援医療受給者証(精神通院)返還届
自立支援受給者証(精神通院)(原本)

7.受給者証の有効期限が切れた場合の更新申請

その方の状況によって必要書類が変わります。
そのため、このページ下段のお問い合わせ先までご連絡ください。

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このページについてのご意見・お問い合わせ

障害福祉課 精神医療係

〒273-8501千葉県船橋市湊町2-10-25

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝日・12月29日から1月3日