自立支援医療（精神通院医療）の申請に必要なものについて

・こちらの記入例（新規申請用）を参考に記入してください。

診断書（精神通院医療用）

様式はこちらの県ホームページから取得できます

・作成は指定医療機関（※）に依頼してください。
・3か月以内に作成されたものであること。
・「千葉県提出用」と「市町村提出用」の2枚をご提出ください。
・同時に精神障害者保健福祉手帳を申請（新規・更新）する場合、診断書（精神障害者保健福祉手帳用）があれば診断書（精神通院医療用）は省略できます。精神障害者保健福祉手帳についてはこちらをご覧ください。

・従来の健康保険証（有効期限内のもの。最長で令和7年12月1日まで）　
・資格確認書等
・マイナポータル内の加入医療保険の情報画面の提示（郵送の場合は、スクリーンショットを印刷したもの）
※マイナポータルの確認方法はこちら（マイナポータルのサイト）

※受診者が被扶養者の場合は、被保険者の分も必要です。
※加入医療保険が国民健康保険組合、国民健康保険又は後期高齢者医療保険の場合は、加入者全員分が必要です。

・個人番号（マイナンバー）カードがない場合は、番号通知カードや個人番号が表示されている公的書類でも可（いずれもコピー可）。

自立支援医療費支給認定申請書（精神通院）
ワード／ＰＤＦ

・こちらの記入例（更新申請用）を参考に記入してください。

診断書（精神通院医療用）

様式はこちらの県ホームページから取得できます

・2年に1回の提出が必要です。
受給者証の「支給要件の確認方法」が「医療用（2年目）」、「手帳用（2年目）」と表示されている場合に必要です。
・作成は指定医療機関（※）に依頼してください。
・3か月以内に作成されたものであること。
・「千葉県提出用」と「市町村提出用」の2枚をご提出ください。
・同時に精神障害者保健福祉手帳を申請（新規・更新）する場合、診断書（精神障害者保健福祉手帳用）があれば、診断書（精神通院医療用）は省略できます。精神障害者保健福祉手帳についてはこちらをご覧ください。

同意書
ワード／ＰＤＦ

・申請月により記入内容が異なりますので、確認の上ご記入ください。

自立支援受給者証（精神通院）（原本）

・郵送でお手続きをされる場合、お手元に受給者証が返送されるまで2週間前後かかります。受診に影響がないか確認して手続きしてください。

医療保険の加入状況を証するもの

・従来の健康保険証（有効期限内のもの。最長で令和7年12月1日まで）　
・資格確認書等
・マイナポータル内の健康保険証等情報画面の提示（郵送の場合は、スクリーンショットを印刷したもの）
※マイナポータルの確認方法はこちら（マイナポータルサイト）
※受診者が被扶養者の場合は、被保険者の分も必要です。
※加入保険が国民健康保険組合、国民健康保険又は後期高齢者医療保険の場合は、加入者全員分が必要です。

個人番号（マイナンバー）カード（コピー可）

・個人番号（マイナンバー）カードがない場合は、番号通知カードや個人番号が表示されている公的書類でも可。

・こちらの記入例（変更申請用）を参考に記入してください。

（保険の加入状況が変わった場合）保険の加入状況を証するもの

・従来の健康保険証（有効期限内のもの。最長で令和7年12月1日まで）　
・資格確認書等
・マイナポータル内の加入医療保険の情報画面の提示（郵送の場合は、スクリーンショットを印刷したもの）
※マイナポータルの確認方法はこちら（マイナポータルサイト）
※受診者が被扶養者の場合は、被保険者の分も必要です。
※加入医療保険が国民健康保険組合、国民健康保険又は後期高齢者医療保険の場合は、加入者全員分が必要です。

（船橋市に転入の場合）
同意書（転入用）

・こちらの記入例（県外転入用）を参考に記入してください。

・従来の健康保険証（有効期限内のもの。最長で令和7年12月1日まで）　
・資格確認書等
・マイナポータル内の健康保険証等情報画面の提示（郵送の場合は、スクリーンショットを印刷したもの）
※マイナポータルの確認方法はこちら（マイナポータルサイト）
※受診者が被扶養者の場合は、被保険者の分も必要です。
※加入医療保険が国民健康保険組合、国民健康保険又は後期高齢者医療保険の場合は、加入者全員分が必要です。