指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定について
船橋市内の医療機関が自立支援医療（育成医療・更生医療）を行うには、船橋市による障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）第59条第1項に基づく指定自立支援医療機関の指定を受ける必要があります。
※自立支援医療（精神通院医療）の指定自立支援医療機関の指定については、千葉県が行っておりますので、千葉県へ申請・お問い合わせください。
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定申請及び届出について
船橋市内の医療機関の障害者総合支援法第59条第1項に規定する指定自立支援医療機関の指定は、年に4回（2月・5月・8月・11月）開催される「船橋市社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会審査部会」に諮り、決定します。
指定の申請をする場合は、下記申請書類を揃えて、船橋市障害福祉課に提出してください。
また、すでに指定を受けている医療機関が、医師や薬剤師の変更等を行う際には、申請・届出が必要となります。
変更内容により、申請・届出に必要な書類が異なりますので、下記をご参照の上、提出してください。
書類の提出期限は審査部会開催の前月の20日（閉庁日の場合、翌開庁日）となります。
※提出期限を過ぎての提出となった場合は、次回の審査部会に諮ることとなります。
また、審査部会の審議事項でないものもございます。
詳しくは下記をご参照の上、お問い合わせください。
病院・診療所
1.新規指定申請
新規で指定申請をする場合・新たな医療の種類での指定申請をする場合
2.変更の届出
病院名、所在地の変更・開設者の変更・主として担当する医師の変更等の場合
1.新規指定申請
担当する医療の種類により、それぞれ指定の要件・必要書類が異なりますので、必ず、指定基準・留意事項等をご確認の上、ご提出ください。
(1)提出書類
○共通様式
- 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（病院・診療所）（第11号様式）
- 経歴書（別紙1）
- 研究内容に関する証明書
- 設備及び体制の概要（別紙2）
- 医師免許証の写し
- 学位記の写し（学位がある場合）
- 関係学会の認定医・指導医等の場合はその証の写し
- 関係学会の会員証等の写し
- 施設の平面図
○選択様式 （担当する医療によって必要な書類が異なります。）
- 腎臓に関する医療
- 歯科矯正に関する医療
- 小腸に関する医療
(2)審査基準・留意事項等（必ずお読み下さい。）
(3)記入例
2.変更の届出
以下を変更される場合、届出が必要です。
変更内容により、提出書類が異なります。
また、変更内容により、審査部会に諮らないものもございますので、詳しくはお問い合わせください。
(1)提出書類
○主として担当する医師の変更の場合
- 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届（第15号様式）
- 経歴書（別紙1）
- 研究内容に関する証明書
- 医師免許証の写し
- 学位記の写し（学位がある場合）
- 関係学会の認定医・指導医等の場合はその証の写し
- 関係学会の会員証等の写し
選択様式 （担当する医療によって必要な書類が異なります。）
- 腎臓に関する医療
- 歯科矯正に関する医療
- 小腸に関する医療
○医療機関の名称・開設者の変更の場合
- 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届（第15号様式）
- 指定通知書（関東信越厚生局）の写し
○医療機関の住所の変更・設備、建物の変更の場合
- 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届（第15号様式）
- 設備及び体制の概要
- 施設の平面図
- 指定通知書（関東信越厚生局）の写し
※担当する医療の種類の変更の場合は、新規申請と同様の扱いとなります。
提出書類等については、新規指定申請をご確認ください。
(2)審査基準等（必ずお読みください。）
(3)記入例
薬局
1.新規指定申請
2.変更の届出
管理薬剤師の変更、設備の変更等の場合
1.新規指定申請
(1)提出書類
- 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（薬局）（第12号様式）
- 経歴書（別紙1）
- 調剤のために必要な設備及び施設の概要（別紙2）
- 処方せん受付状況調
- 薬剤師免許証の写し
- 学位記の写し（学位がある場合）
- 写真（出入り口・通路・待合室）
- 施設の見取図（原則として建設図面の写し）
(2)審査基準等（必ずお読みください。）
(3)記入例
2.変更の届出
以下を変更される場合、届出が必要です。
変更内容により、提出書類が異なります。
また、変更内容により審査部会に諮らないものもございますので、詳しくはお問い合わせください。
(1)提出書類
○管理薬剤師の変更の場合
- 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届（第15号様式）
- 経歴書（薬局）（別紙1）
- 薬剤師免許証の写し
○薬局の住所・設備・施設の変更の場合
- 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届（第15号様式）
- 調剤のために必要な設備及び施設の概要
- 処方せん受付状況調
- 写真（出入り口・通路・待合室）
- 施設の見取図（原則として建設図面の写し）
- 指定通知書（関東信越厚生局）の写し
○開設者の氏名・住所変更等
- 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届（第15号様式）
- 指定通知書（関東信越厚生局）の写し
(2)審査基準等（必ずお読みください。）
(3)記入例
訪問看護事業者
1.新規指定申請
2.変更の届出
1.新規指定申請
(1)提出書類
- 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（訪問看護）（第13号様式）
- 従事職員の定数（別紙）
- 指定通知書等（健康保険法第88条第1項に規定する訪問看護事業者又は介護保険法第41条第1項に規定する指定居宅サービス事業者であることがわかるもの）
(2)審査基準等（必ずお読みください。）
(3)記入例
2.変更の届出
以下を変更される場合、届出が必要です。
変更内容により、審査部会に諮らないものもございますので、詳しくはお問い合わせください。
・訪問看護事業者等の名称
・主たる事務所の所在地
・代表者
・訪問看護ステーション等の名称、所在地
・従事する職員の定数・役員の変更等
(1)提出書類
- 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届（第15号様式）
- 従事職員の定数（別紙）（変更が生じた場合）
(2)誓約項目等（必ずお読みください。）
指定の更新の届出
自立支援医療機関の指定は、6年ごとの更新が必要です。
下記書類をご提出ください。
指定の更新については、審査部会に諮るものではありません。
指定期間を経過する前に、速やかに届出をしてください。
- 【病院・診療所】指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）更新申請書（第11号様式）
- 【薬局】指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）更新申請書（第12号様式）
- 【訪問看護事業者】指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）更新申請書（第13号様式）
※前回の申請より変更が生じたものがある場合は、変更の届出が必要となりますので、各医療機関の変更の届出の書類をご提出ください。
指定の辞退の届出
辞退届は、辞退日から1月以上の予告期間を設けるため、辞退日の1月以上前までにご提出ください。
（「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 第65条」にて規定されております。）
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