電子版の「医療要否意見書」等のExcel、PDF様式について

更新日:平成30(2018)年8月8日(水曜日)

ページID:P063117

 生活保護法による医療扶助の要否について、電子版の「医療要否意見書」等の様式データを作成いたしましたので、必要に応じてご活用ください。
 なお、指定医療機関には、従来通り当所より紙で意見書を郵送いたします。これまで通り手書きで作成し、ご提出いただいても構いません。
 データで作成する場合は、記入にあたっての留意事項(ワード形式 29キロバイト)を必ずお読みいただき、ダウンロードした様式に担当医師の印鑑を押印していただき、当所より送付した医療要否意見書等と一緒に郵送してくださいますようお願い申し上げます。

様式(Excel)

1要否意見書(外来)(エクセル形式 35キロバイト)
2要否意見書(入院)(エクセル形式 35キロバイト)
3給付要否意見書(移送)(エクセル形式 22キロバイト)
4給付要否意見書(治療材料)(エクセル形式 22キロバイト)
5訪問看護要否意見書(エクセル形式 23キロバイト)
6精神入院(エクセル形式 81キロバイト)

要否意見書 エクセル 記入例(エクセル形式 48キロバイト)

様式(PDF)

1要否意見書(外来)(PDF形式 77キロバイト)
2要否意見書(入院)(PDF形式 78キロバイト)
3給付要否意見書(移送)(PDF形式 70キロバイト)
4給付要否意見書(治療材料)(PDF形式 70キロバイト)
5訪問看護要否意見書(PDF形式 23キロバイト)
6精神入院(PDF形式 177キロバイト)

(用紙サイズは、Excel版、PDF版ともに、1~5が「A4」、6が「A3」での発行を想定して作成しております)

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〒273-8504千葉県船橋市湊町2-1-4

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