船橋市介護予防ケアマネジメント業務に係る書式等一覧

更新日:令和5(2023)年6月14日(水曜日)

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 船橋市介護予防ケアマネジメント業務の契約締結や業務実施に必要となる書式等の一覧を掲載しています。
 以下の項目から必要な書式をダウンロードして適宜ご利用ください。

1.契約締結に係る書式等

 船橋市(市直営地域包括支援センター※)と指定居宅介護支援事業者が要支援者及び事業対象者への介護予防ケアマネジメント業務に係る委託契約を締結する際に必要な書式の一覧です。

 契約締結にあたっては、下記「船橋市介護予防ケアマネジメント業務委託契約の締結について」をご参照ください。

※中部・東部・西部・南部・北部の各地域包括支援センターが市直営です。委託の地域包括支援センターから業務委託を受ける場合は、同センター運営法人との契約締結が必要となります。

(1)契約締結に係る説明書

<千葉県内に所在する居宅介護支援事業所向け>

<千葉県外に所在する居宅介護支援事業所向け>

(2)契約書類

 必須書類

 ※別途、介護支援専門員証等の写しが必要となります。

 必要な場合のみ

<千葉県内に所在する居宅介護支援事業所向け>

<千葉県外に所在する居宅介護支援事業所向け>

 契約期間内(年度途中)に契約書記載事項等に変更が生じた場合のみ

2.ケアマネジメント業務に係る書式等

 要支援者及び事業対象者への介護予防ケアマネジメント業務を実施する際に必要となる書式等の一覧です。

(1)書式

(2)記載ポイント等

  1. 基本チェックリストの考え方(PDF形式 118キロバイト)
  2. 船橋市版アセスメントシートの記載ポイント(PDF形式 125キロバイト)
  3. 介護予防サービス・支援計画書(A3版)介護予防サービス・支援計画書(A3版)介護予防サービス・支援計画書(A3版)【記載ポイント】(PDF形式 268キロバイト)
  4. 介護予防サービス・支援計画書(A4版・No.1~3)介護予防サービス・支援計画書(A4版・No.1~3)【記載ポイント】(PDF形式 370キロバイト)
  5. 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録【記載ポイント】(PDF形式 113キロバイト)
  6. 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表【記載ポイント】(PDF形式 127キロバイト)

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地域包括ケア推進課

〒273-8501千葉県船橋市湊町2-10-25

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日