船橋市介護予防ケアマネジメント業務に係る書式等一覧

　船橋市介護予防ケアマネジメント業務の契約締結や業務実施に必要となる書式等の一覧を掲載しています。
　以下の項目から必要な書式をダウンロードして適宜ご利用ください。

1．契約締結に係る書式等

　船橋市（市直営地域包括支援センター※）と指定居宅介護支援事業者が要支援者及び事業対象者への介護予防ケアマネジメント業務に係る委託契約を締結する際に必要な書式の一覧です。

　契約締結にあたっては、下記「船橋市介護予防ケアマネジメント業務委託契約の締結について」をご参照ください。

※中部・東部・西部・南部・北部の各地域包括支援センターが市直営です。委託の地域包括支援センターから業務委託を受ける場合は、同センター運営法人との契約締結が必要となります。

（1）契約締結に係る説明書

＜千葉県内に所在する居宅介護支援事業所向け＞

•  船橋市介護予防ケアマネジメント業務委託契約の締結について（県内用）（PDF形式 244キロバイト）

＜千葉県外に所在する居宅介護支援事業所向け＞

•  船橋市介護予防ケアマネジメント業務委託契約の締結について（県外用）（PDF形式 240キロバイト）

（2）契約書類

　必須書類

• 契約時回答書（ワード形式 18キロバイト）
• 船橋市介護予防ケアマネジメント業務委託契約書≪両面印刷で2部≫（PDF形式 226キロバイト）
• 船橋市介護予防ケアマネジメント業務委託契約書【記入例】（PDF形式 127キロバイト）
• 介護予防ケアマネジメント業務に従事する介護支援専門員に係る名簿（ワード形式 31キロバイト）※
• 管理者報告書（ワード形式 16キロバイト）
• 誓約書（PDF形式 116キロバイト）

　※別途、介護支援専門員証等の写しが必要となります。

　必要な場合のみ

＜千葉県内に所在する居宅介護支援事業所向け＞

• 委任状（県内用）（ワード形式 25キロバイト）
• 委任状（県内用）【記入例】（PDF形式 129キロバイト）

＜千葉県外に所在する居宅介護支援事業所向け＞

• 委任状（県外用）（ワード形式 31キロバイト）
• 委任状（県外用）【記入例】（PDF形式 137キロバイト）

　契約期間内（年度途中）に契約書記載事項等に変更が生じた場合のみ

• 変更届（ワード形式 17キロバイト）

2．ケアマネジメント業務に係る書式等

　要支援者及び事業対象者への介護予防ケアマネジメント業務を実施する際に必要となる書式等の一覧です。

（1）書式

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（エクセル形式 25キロバイト）
• 基本チェックリスト（エクセル形式 53キロバイト）
• 船橋市版アセスメントシート、サービス早見表（エクセル形式 46キロバイト）
• 利用者基本情報 A（エクセル形式 44キロバイト）
• 利用者基本情報 B（エクセル形式 28キロバイト）
• 介護予防サービス・支援計画書（A3版）（エクセル形式 44キロバイト）
• 介護予防サービス・支援計画書（A4版・No.1~3）（エクセル形式 49キロバイト）
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（エクセル形式 20キロバイト）
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表（エクセル形式 20キロバイト）
• 回答書（エクセル形式 15キロバイト）（担当地域包括支援センターへ「サービス利用票・サービス利用票別表」提出時の鑑文）

（2）記載ポイント等

• 船橋市介護予防ケアマネジメント関連書式 記載ポイント集（PDF形式 974キロバイト）（下記1～6の資料が一式のファイルになっています）

1. 基本チェックリストの考え方（PDF形式 118キロバイト）
2. 船橋市版アセスメントシートの記載ポイント（PDF形式 125キロバイト）
3. 介護予防サービス・支援計画書（A3版）介護予防サービス・支援計画書（A3版）介護予防サービス・支援計画書（A3版）介護予防サービス・支援計画書（A3版【記載ポイント】PDF形式 284キロバイト）
4. 介護予防サービス・支援計画書（A4版・No.1~3）介護予防サービス・支援計画書（A4版・No.1~3）介護予防サービス・支援計画書（A4版・No.1~3【記載ポイント】PDF形式 480キロバイト）
5. 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録【記載ポイント】（PDF形式 100キロバイト）
6. 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表【記載ポイント】（PDF形式 129キロバイト）