船橋市長選挙及び船橋市議会議員補欠選挙における指定病院等での不在者投票関係事務（施設職員向け）

更新日：令和7(2025)年5月13日（火曜日）

ページID：P136662

船橋市長選挙及び船橋市議会議員補欠選挙における指定病院等での不在者投票関係事務の様式等を掲載しています。以下にあるリンクからファイルをダウンロードしてお使いください。
なお、これらの様式は、指定病院等において、病院長、老人ホームの長又は施設の長（又はこれらの代理人）が選挙人に代わって投票用紙及び投票用封筒を請求する場合の不在者投票関係事務でのみ使用できる様式となりますのでご注意ください。

投票用紙交付請求関係

依頼状

・病院長、老人ホームの長又は施設の長（又はこれらの代理人）が選挙人に代わって投票用紙及び投票用封筒を請求する場合は、必ず選挙人から「依頼状」を受け取ってください。（選挙管理委員会への提出は不要です）

名称	PDF版	ワード版
依頼状	依頼状（PDF形式 758キロバイト）	依頼状（ワード形式 21キロバイト）

投票用紙交付請求書・不在者投票事由確認書

・病院長、老人ホームの長又は施設の長（又はこれらの代理人）が、病院に入院中の患者、老人ホームに入所中の者又は施設に入所中の者から投票用紙及び投票用封筒の請求の依頼があり、その者について不在者投票をする正当な事由があると認めた場合に、船橋市選挙管理委員会の委員長に対し請求をお願いします。

名称	PDF版	ワード版
投票用紙等交付請求書	投票用紙等交付請求書（PDF形式 381キロバイト）	投票用紙等交付請求書（ワード形式 24キロバイト）
不在者投票事由確認書	不在者投票事由確認書（PDF形式 449キロバイト）	-

指定病院等での不在者投票に係る経費の請求関係

・不在者投票に要する経費の請求は、「請求書（経費）」に「不在者投票者名簿」を添えて選挙期日後15日以内に船橋市選挙管理委員会へお願いします。

送付先

船橋市選挙管理委員会

〒273-8501　船橋市湊町2-10-25

名称	PDF版	ワード版
請求書（経費）	請求書（経費）（PDF形式 145キロバイト）	請求書（経費）（ワード形式 28キロバイト）
請求書（経費）記入例	請求書（経費）記入例（PDF形式 157キロバイト）	-
不在者投票者名簿	不在者投票者名簿（PDF形式 39キロバイト）	不在者投票者名簿（ワード形式 17キロバイト）