小児慢性特定疾病の指定医療機関の申請手続について

指定医療機関の申請手続について

船橋市に所在する医療機関・薬局が指定医療機関の指定を受けるには、船橋市への申請手続が必要になります。
船橋市以外に所在する医療機関・薬局は所在地での指定となりますので、申請手続の詳細については以下の実施主体へお問い合わせください。

• 千葉市・柏市に所在する医療機関・薬局：各市
• 千葉市・柏市・船橋市以外の千葉県内市町村に所在する医療機関・薬局：千葉県

新規申請

指定小児慢性特定疾病医療機関指定申請書を提出してください。

• 指定申請書（PDF）
• 指定申請書（ワード）
• 指定申請書（PDF,記入例）

留意事項

• 指定後、船橋市から申請者宛てに指定通知を送付します。
• 指定した医療機関・薬局等の名称、所在地等は船橋市ホームページへの掲載等により公示します。
• 指定の有効期間は6年以内となります。

指定医療機関の要件（児童福祉法第19条の9）

以下の医療機関等であり、児童福祉法第19条の9第2項で定める欠格事項（指定申請書の裏面参照）に該当していないこと。

• 保険医療機関
• 保険薬局
• 訪問看護ステーション

指定医療機関の責務（児童福祉法第19条の11・第19条の12・第19条の13）

• 指定医療機関の診療方針は健康保険の診療方針の例によるほか、指定医療機関は、小児慢性特定疾病医療費助成に関し、良質かつ適切な医療を行わなくてはならない。
• 指定医療機関は、小児慢性特定疾病医療費助成に係る医療の実施に関し、市長の指導を受けなければならない。

 変更の届出

申請書の内容に変更があった場合は、以下の書類を提出してください。

• 指定小児慢性特定疾病医療機関変更届（PDF）　（ワード）

※事業形態の変更（個人開設から法人化、法人から個人開設）については、現在の指定に係る指定辞退届出書（以下の辞退の届出参照）を提出し、別途新規申請が必要です。

更新申請

指定小児慢性特定疾病医療機関の指定は、更新制となっております。

現在の指定有効期間終了後も引き続き指定小児慢性特定疾病医療機関の指定を希望される場合は、更新申請手続を行っていただく必要があります。現在の指定有効期間終了日の1か月前までに、以下の書類で申請してください。

• 指定小児慢性特定疾病医療機関更新申請書（PDF）　（ワード）

辞退の届出

指定を辞退される場合は、以下の書類を提出してください。

• 指定小児慢性特定疾病医療機関辞退届 （PDF）　（ワード）