小児慢性特定疾病の受給者証又は登録証を更新（継続）申請される方

更新（継続）手続について

更新申請の対象年齢は20歳未満（市事業においては慢性腎疾患者の方は25歳未満）までとなります。
更新対象者には、市より6月初旬頃に更新手続に関する通知を送付いたしますので、更新を希望される方は下記期限までに書類をすべて提出してください。審査の結果、国基準での登録となった方には「小児慢性特定疾病医療受給者証」を、国基準の対象にはならなかった方で市の医療費助成の対象となった方には「小児指定疾病医療費助成登録証」を、どちらの対象にもならなかった方には「却下通知書」をそれぞれ送付します。

更新申請をしないまま受給者証及び登録証の有効期限を過ぎてしまいますと、下記の取扱いとなりますので、手続き漏れのないようにご注意ください。

〇　18歳未満の方　→　原則として、保健所にて申請書類一式を収受した日からの認定
〇　18歳以上の方　→　受給者証及び登録証の再取得は不可

【更新申請期限】　令和5年8月31日（木曜日）郵送必着

※新型コロナウイルス感染症の影響から医療機関を受診できない等、期限内に申請が難しい場合はあらかじめご相談ください。

18歳以上の受診者の方の申請について

令和4年4月から成年年齢が18歳に引き下げられたことに伴い、18歳以上の受診者の方は「本人名義で申請手続」をする必要があります。

受診者本人による申請が難しく、ご家族等が申請者として申請される場合には、「委任状」を添付する必要があります。以下の提出書類と合わせてご提出ください。

• 委任状

（参考）2022年4月1日から成年年齢引き下げに伴い「小児慢性特定疾病医療費助成制度」の申請手続きが変わります

提出書類

1. 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書・世帯調書

複数の疾病に該当する場合でも申請書は1枚で結構です。ただし、医療意見書は疾病ごとに必要となります。

世帯員が増えた方及び保険変更で基準世帯員が増えた方は、個人番号に係る調書及び個人番号記入時提出書類をご提出ください。詳しくは7．個人番号に係る調書をご参照ください。

• 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書・世帯調書
• 【記入例】申請書・世帯調書 

2． 医療意見書

医療意見書については、平成27年1月より疾病別に様式が定められました。
医療意見書の様式は、下記のホームページに掲載されていますので、ダウンロードしてご使用ください。

• 小児慢性特定疾病情報センター

医療意見書の作成は、あらかじめ都道府県等が指定する指定医にご依頼ください。

• 船橋市内の指定医療機関・指定医名簿

成長ホルモン治療の助成を受けるためには、医療意見書の他に別途、成長ホルモン治療用意見書の提出が必要となります。
成長ホルモン治療用意見書も、上記の医療意見書と同様に小児慢性特定疾病情報センターのホームページに掲載されていますので、ダウンロードしてご使用ください。

3．研究利用についての同意書

• 研究利用についての同意書

4．健康保険証の写し

児童及び保護者の氏名、保険証の記号・番号が記載されている面の写しをご提出ください。
加入されている保険によって、写しが必要な方が変わりますのでご注意ください。

1. 千葉県（船橋市）国民健康保険、国民健康保険組合にご加入の方は医療保険上の世帯全員分の健康保険証の写しが必要です。
2. 会社の健康保険など、上記以外の医療保険に加入されている方は、お子さん本人と、被保険者（保護者など）の健康保険証の写しが必要です。

5．同意書C

下記に該当する方以外は、同意書Cの提出をもって世帯の所得を確認できる書類の省略ができます。同意書の保護者欄には、お子様の保険証の被保険者の方の住所・氏名のご記入をお願いいたします。

• 同意書C

【世帯の所得を確認できる書類が必要な方】

令和5年1月1日に船橋市住民登録がない方で、かつ

• 社会保険に加入されており、被保険者が令和5年度において市町村民税が非課税の方
  →　被保険者の市町村民税非課税証明書（令和5年度）
• 国民健康保険組合に加入されている方
  →　お子様と同じ保険の方全員分の市町村民税（非）課税証明書（令和5年度）
• 被保険者等が国外にいた方
  →　収入がわかる書類（詳しくは保健総務課へお問合せください。）

6．市民税非課税世帯の方の収入を確認するための書類

市民税非課税世帯の方はいずれかの書類をご提出ください。
(対象となる年金や手当等の詳細は、申告書の様式をご確認ください。）

公的年金や特別児童扶養手当等の収入がある方

・前年中の受給金額がわかる年金証書や決定通知書の写し

上記収入がない方

・児童福祉法に係る小児慢性特定疾病医療費支給認定における自己負担上限額の決定に関する申告書 

7．個人番号に係る調書

世帯員が増えた方及び保険変更で基準世帯員が増えた方は、「個人番号に係る調書」の提出とともに、個人番号記入時提出書類が必要です。

• 個人番号に係る調書
• 個人番号記入時提出書類

8．重症患者認定申告書

重症患者認定とは、対象疾病の認定基準を満たしている方のうち、※1または※2に定められた重症患者認定基準に該当すると認められた方が対象となります。該当する内容により必要書類が異なりますので、下記をご参照の上、ご提出ください。

※1　課税世帯で、月ごとの当該小児慢性特定疾病にかかる医療費総額（10割。自己負担額ではありません。）が5万円を超える月が申請を行う日が属する月以前の12か月以内に6か月以上ある方。なお、小児慢性特定疾病医療受給者として認定された日以降が対象となります。

• 重症患者認定申告書
• 自己負担上限額管理票の写し又は医療費が確認できる領収書の写し（6か月分）

※2　重症患者認定申告書「(2)重症度」の「基準(1)」もしくは「基準(2)」を満たしている方

• 重症患者認定申告書
• 身体障害者手帳（1・2級）・療育手帳（A）の写し＜お持ちの方のみ＞

 9．人工呼吸器等装着者であることを証明する書類

基準に該当する方のみご提出ください。認定されると自己負担限度額が減額されます。書類は指定医に記載を依頼してください。

該当基準
＜全般＞
食事・更衣、ベッドから車いす等への移乗、屋内外での移動について、全介助または部分介助の状態であること。

＜人工呼吸器＞（以下の全てを満たすこと）
1．小児慢性特定疾病の認定を受けた疾病で装着していること
2．常時（ほぼ24時間）装着していること
3．現に装置を稼働させ、人工呼吸を施行していること
4．概ね1年以内に離脱の見込みがないこと

• 人工呼吸器等装着者証明書

10．療育指導連絡票

慢性疾病児童やその家族に必要な支援について、保健所と連絡調整が必要と指定医が判断した場合に指定医が記入し、医療意見書と併せてご提出ください。

• 療育指導連絡票

11．世帯内に他の小児慢性特定疾病医療費あるいは特定医療費の受給者がいることを証明する書類

　該当する方のみ以下の書類をご提出ください。

・該当者の小児慢性特定疾病医療受給者証の写しあるいは申請書の写し
・該当者の難病（指定難病）医療助成受給者証の写しあるいは申請書の写し

12．その他

• 保険者から発行されている方のみ以下の書類をご提出ください。

  ・限度額適用証の写し
  ・特定疾病療養受療証の写し
  ・限度額認定・標準負担減額認定証の写し

提出方法

(1)保健総務課あてに郵送または持参

　　〒273-8506　船橋市北本町1丁目16番55号　船橋市保健福祉センター2階
　　　　　　　　船橋市保健所　保健総務課　疾病対策係　小児慢性更新担当

(2)市内各出張所・連絡所窓口の書類回送サービスにてお預かり

　　出張所・連絡所では書類をお預かりするのみです。
　　提出書類等のご質問にはお答えできません。
　　お問い合わせは保健総務課（047-409-2891）へお願いいたします。

　　・出張所・連絡所一覧

※ＦＡＣＥ（船橋駅前総合窓口センター）や保健センターではご提出いただけません。