船橋市外の医療機関等で予防接種を希望する場合

更新日:令和6(2024)年11月7日(木曜日)

ページID:P002423

概要

定期予防接種は、住民票のある市町村で受けていただくことが原則です。ただし、保護者が里帰りをしている場合や、定期予防接種の対象者が医療機関に長期入院している場合等のやむを得ない事情がある場合は、船橋市外の医療機関等で接種を受けることができます。接種を受ける医療機関によっては、接種前に市への手続きが必要な場合がありますので、詳細は下記をご覧ください。

1.千葉県内の他市町村にある医療機関等で予防接種を希望する場合

(1) 千葉県内定期予防接種相互乗り入れ制度(※1)に参加している医療機関等の場合

市内の協力医療機関と同じように定期予防接種を受けることができます。制度への参加有無については、事前に医療機関へお問い合わせいただくか、千葉県医師会ホームページ【外部リンク】にてご確認ください(制度に参加している医療機関名・施設名等が掲載されており、実施できる予防接種の種類には○がついています)。
接種日当日、医療機関に「船橋市の予診票(※2)」「母子健康手帳(子どもの予防接種の場合のみ)」「自己負担金(高齢者の定期予防接種で料金区分が有料の場合)」を持参してください。

※1 千葉県内定期予防接種相互乗り入れ制度とは、やむを得ない事情があり、住民票のある市町村で定期予防接種を受けることができない場合、県内の他市町村の医療機関で定期予防接種を受けることができる制度です。
※2 市内の協力医療機関以外の医療機関には船橋市の予診票がありません。予診票をお持ちでない場合は、事前に健康づくり課へご連絡ください(接種日前までに余裕を持ってご連絡ください)。

(2)(1)に該当しない医療機関の場合

接種を受ける前に市が発行する「予防接種依頼書」を医療機関等へ提出する必要があります。予防接種依頼書は、市が指定する医療機関等以外の医療機関へ予防接種の実施を依頼するもので、万が一、予防接種による健康被害が発生した場合には市が責任を持って対処することを明記しております。予防接種依頼書により接種を受けた場合、接種費用は接種を受ける方が一旦全額を負担し、市へ償還払いの手続きを行うことで、市が定める金額の範囲内で接種費用を助成します。詳しい手続きの流れについては、下記【1】~【4】をご覧ください。
ただし、「千葉県こども病院(千葉市緑区辺田町579)」で定期予防接種を受ける場合、接種費用は無料になるため、接種後の手続きは必要ございません。

※接種を受ける前に市へ予防接種依頼書の申請をしていない場合、償還払いの手続きができない場合がありますのでご注意ください。
※任意予防接種(おたふくかぜ(1歳)や帯状疱疹ワクチン(50歳以上))を市指定の医療機関以外で接種する場合についても、本手続きが必要となります。

【1】接種前の手続き(予防接種依頼書の申請)

接種前に、下記1もしくは2の方法で必ず申請してください

新オンライン申請
1.こちらより船橋市オンライン申請・届け出サービスのページを開く
2.検索キーワード欄に「予防接種」と入力する
3.「千葉県外の医療機関等で予防接種を希望する場合の申請」を選択する
4.手順に沿って申請する(利用者登録をしなくても申請可能です)

書類をデータで受け取り、ご自身でプリントアウトできる方が対象です。

電話申請
下記内容(1~10)を電話(047-409-3836)またはメール(ページ下部「メールフォームでお問い合わせをする」より送信)にてご連絡下さい。内容を確認後、接種を受ける為に必要な書類を郵送します(お手元に届くまでに2週間程度かかります)。
※接種を受ける医療機関が決まってからご連絡ください。

1.保護者名または申請者名
2.予防接種を受ける方の氏名
3.予防接種を受ける方の生年月日
4.予防接種を受ける方のご住所
5. 船橋市外の医療機関等で予防接種を希望する理由
   船橋市が指定する医療機関等以外で接種を希望する理由をご記入ください
   例)里帰り出産をし、対象となる子と共に他市に長期滞在をしてるため
     家庭内暴力等の理由で住民票とは異なる他市に居住しているため
     特別養護老人ホームに入所しているため
     病気が理由で希望の医療機関でしか接種を受けられないため
   ※理由によっては、希望する医療機関で接種できない場合がございます。その場合は、市が指定する医療機関等で接種を受けてください。
6.希望する予防接種の種類・回数
7.滞在先の郵便番号、住所、方書(里帰り等の場合)
8.予防接種を受ける医療機関の所在地、医療機関名(○○県××市、△△病院)
9.日中連絡のとれる電話番号
10.下記【2】の書類の郵送先の郵便番号及び住所(滞在先等の接種前に書類を受け取れるご住所)

【2】接種前の手続き(予防接種依頼書の申請後の流れ)

健康づくり課より『予防接種依頼書』 及び『船橋市予防接種費用償還払い申請書・明細書』を発行します。オンライン申請の方へは、船橋市オンライン申請・届出サービス上でデータで送付しますので、ご自身でプリントアウトしてください。電話またはメールでの申請の方には郵送先のご住所に郵送します(お手元に届くまでに2週間程度かかります)。

【3】接種日当日

医療機関に下記持ち物を持参してください。

・予防接種依頼書(上記【2】で市が発行したもの)
・母子健康手帳(子どもの予防接種の場合のみ)
・医療機関が定める接種費用(実費)
※接種後に予診票の原本を医療機関から受け取ってください(使用する予診票は船橋市のものでなくても構いません)

【4】接種後の手続き(償還払い申請書等の提出)

下記書類を健康づくり課までご提出ください(提出方法は郵送または健康づくり課窓口のみ)。

・船橋市予防接種費用償還払い申請書・明細書(上記【2】で市が発行したもの)
領収書(原本)
 ※各予防接種の内訳金額が記載されているもの
 ※領収書原本の返送を希望する場合は、返信用封筒(住所記載・切手貼付)を同封してください
・予診票(原本)※医療機関より受け取ってください
・予防接種の記録が記載されているもの(母子健康手帳等の写し)

<注意事項>
・予防接種法に規定する定期予防接種にあたるものと、船橋市が実施する任意予防接種に限ります。
・予防接種費用償還払いの申請期限は、予防接種後2年以内です。
・接種費用は税込みです。
・償還限度額は、消費税の改正等により金額を変更する場合があります。

2.千葉県外の医療機関等で予防接種を希望する場合

「1.千葉県内の医療機関等で予防接種を希望する場合」(2)と同様の手続きとなります。

 

このページについてのご意見・お問い合わせ

健康づくり課 (予防接種係)

〒273-8506船橋市北本町1-16-55 船橋市保健福祉センター

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日