小児慢性特定疾病で償還払いの申請をされる方

受給者証又は登録証をお持ちの方で医療費の償還払いの申請をする方は、以下の書類を提出してください。

18歳以上の受診者の方の申請について

令和4年4月から成人年齢が18歳に引き下げられたことに伴い、18歳以上の受診者の方は「本人名義で申請手続」をする必要があります。

受診者本人による申請が難しく、ご家族等が申請者として申請される場合には「委任状」が必要です。（申請書下の委任状をご記入ください。）

（参考）2022年4月1日から成年年齢引き下げに伴い「小児慢性特定疾病医療費助成制度」の申請手続きが変わります

小児指定疾病医療費助成登録証（市事業）をお持ちの方

指定医療機関（病院・薬局・訪問看護事業所）窓口等で一旦お支払いただいた保険診療の1か月の支払が月額自己負担限度額（登録証に記載）を超えた場合又は義務教育就学後の年齢で医療費を3割負担された場合に申請してください。なお、受付は診療の翌月以降となります。

小児慢性特定疾病医療受給者証（国事業）をお持ちの方

通常、指定医療機関窓口に受給者証を提示すれば月額自己負担限度額以上の支払いはありません。
ただし、以下のような方の場合、市へ償還払いの申請をすることができます。

1. 受給者証の有効期間開始日から受給者証が到着するまでの間に、病院や薬局、訪問看護で保険診療を受けて支払った方
2. 複数の医療機関で受診したり、同一月に外来と入院があるなどでそれぞれ自己負担金を支払った方

上記の方で1か月の支払が月額自己負担限度額（受給者証に記載）を超えた場合又は義務教育就学後の年齢で医療費を3割負担された場合に申請してください。なお、受付は診療の翌月以降となります。

申請に必要な書類

申請書（受給者証・登録証　共通）

• 小児慢性特定疾病医療費申請書兼小児指定疾病医療費助成申請書

領収証（原本）

申請前に以下の注意事項をご確認ください。 保険点数、自己負担額及び患者名が記入されていない領収証の場合には医療機関に依頼し領収書に記入してもらってください。
 

（注意事項）

1. 受給者証（登録証）に記載されている疾病にかかる医療費である。
2. 受給者証（登録証）に記載されている指定医療機関の領収書である。
3. 健康保険適用の医療費である 。（文書作成料や予防接種代などの自費分は助成対象となりません。）
4. 他の公的な医療費助成制度を利用していない。
5. 領収書の日付が受給者証の有効期間内である。

申請の有効期間

領収書に記載されている受診日から2年間以内となります。

支払日

申請書類を審査し公費負担する金額を決定した後、約2か月後に申請者の指定する金融機関口座に振り込みます。支払にあたって、支払明細通知をお送りします。