実施医療機関以外で接種を希望する場合

更新日:平成29(2017)年9月6日(水曜日)

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里帰りや、入院又はかかりつけ医が他市町村である等のやむを得ない事情により市が指定する実施医療機関以外の医療機関で接種をご希望される方は、医療機関の所在地等により以下の方法でも予防接種を受けることができます。ご不明な点等がございましたら、保健所健康づくり課(047-409-3404)へご連絡ください。

希望する医療機関が千葉県内の場合

希望する医療機関が千葉県内の他市町村にあり、千葉県内定期予防接種相互乗り入れ制度に加入する協力医療機関や千葉県こども病院を利用される場合は以下の方法で予防接種を受けることができます。

千葉県内定期予防接種相互乗り入れ制度について

やむを得ない事情があり、住所地のある市町村で定期予防接種を受けることができない場合、県内の他市町村の医療機関でも定期予防接種を受けることができる制度です。制度に参加する協力医療機関については、事前に医療機関へお問い合わせいただくか、千葉県医師会ホームページにてご確認ください。

千葉県内定期予防接種相互乗り入れ制度の協力医療機関

◆この制度の協力医療機関でない場合は、こちら(「希望する医療機関が千葉県外等の場合」)をご覧ください。

接種方法

制度に参加する協力医療機関に事前に確認の上、以下のものをご持参し接種を受けてください。

≪持ち物≫
こどもの予防接種:船橋市の予診票、母子健康手帳
高齢者インフルエンザ予防接種:船橋市の予診票、自己負担金 [料金区分が有料の場合]
※高齢者インフルエンザの実施期間は毎年10月~12月末までとなります。

◆こどもの定期予防接種については、全て公費(無料)です。
実施医療機関以外の医療機関には船橋市の予診票がありません。予診票がない人は、保健所健康づくり課へご連絡ください。なお、高齢者インフルエンザ予防接種の予診票は、毎年10月から12月末の期間中、保健所健康づくり課、各出張所、各連絡所、船橋駅前総合窓口センター(FACE)、東部・北部・西部保健センターでも配布しております。

千葉県こども病院

千葉県こども病院を利用する場合は、船橋市の予診票の他に市が作成する『予防接種依頼書』を事前に用意する必要があります。
依頼書の発行については、下記「予防接種依頼書の発行申請について」をご覧ください。

接種方法

千葉こども病院に以下の物をご持参の上、接種を受けてください。

≪持ち物≫ 船橋市の予診票、母子健康手帳、予防接種依頼書

◆こどもの定期予防接種については、全て公費(無料)です。

希望する医療機関が千葉県外等の場合

希望する医療機関が県外であったり、県内であっても千葉県定期予防接種相互乗り入れ制度の協力医療機関でなかったり、または千葉県こども病院で接種を受ける場合には、船橋市が発行する『予防接種依頼書(予防接種の依頼について)』を希望する医療機関に提出する必要があります。
『予防接種依頼書(予防接種の依頼について)』は、船橋市が他市区町村長又は医療機関長に予防接種の実施を依頼するもので、万一、市が依頼した予防接種により健康被害が生じた場合には市が責任をもって対処することが明記されています。
予防接種依頼書により自費で接種を受けた場合には、後日市に申請することで接種費用の償還上額まで償還払いいたします(ただし、千葉県こども病院は除く) 。

予防接種依書の発行申請前にご確認いただきたいこと

予防接種依頼書の発行申請前に、まず接種を希望する医療機関が所在する市区町村の予防接種担当課に、以下の点をご確認ください(確認事項の一部は、発行申請書の記入事項と同じです)。

  1. 船橋市が発行する『予防接種依頼書』の提出が必要かどうか。
  2. 船橋市が発行する『予防接種依頼書』が必要な場合、依頼書の宛先は、「市区町村長」又は「接種を受ける病院長」のどちらなのか。
  3. 接種費用は、「その市区町村の公費」又は「被接種者の自己負担」なのか。

◆千葉県こども病院の場合は、上記のご確認は不要です。
◆接種料金は、医療機関にご確認ください。

予防接種依頼書の発行申請について

『予防接種依頼書』の発行をご希望の場合は、『予防接種依頼書発行申請書』に必要事項をご記入の上、『返信用封筒』と一緒に保健所健康づくり課までご郵送(持参)ください。健康づくり課で申請書を受理し審査した後、発行した『予防接種依頼書』を『返信用封筒』に記載された住所へ送付いたします。
なお、申請書を受理してから発送までは約1週間かかりますので、申請はお早めにお願いいたします。

依頼書発行申請に必要な書類

以下の書類を保健所健康づくり課へご郵送(持参)ください。

  1. 予防接種依頼書発行申請書(PDF形式
    ⇒ワード形式はこちら
  2. 返信用封筒(送付先住所を記入し、82円切手を貼付したもの)

依頼書の有効期限は、発行日から6ヶ月間です。6ヶ月間で接種できるもののみの申請をお願い致します。
◆『予防接種依頼書発行申請書』を印刷できない場合は、以下の項目をA4の用紙にご記入しご提出ください。


【予防接種依頼書発行申請書の記入項目】
  1. 希望予防接種名(期、もしくは回数がある場合はそれもご記入ください)
  2. 例) ヒブ3回目、MR2期
  3. 被接種者氏名(予防接種を受ける方の氏名)
  4. 被接種者生年月日
  5. 船橋市の住所・電話番号
  6. 保護者氏名 (高齢者肺炎球菌、高齢者インフルエンザは除く)
  7. 申請事由(予防接種を他市区町村で希望する理由)
  8. 滞在先住所(あれば方書きまでご記入ください)・電話番号
  9. 接種を受ける市区町村名及び医療機関名
    例) 千葉県 船橋市 健康づくりクリニック
  10. 依頼書の送付先住所(返信用封筒にもこの住所をご記入ください)
  11. 依頼書の宛先(希望の予防接種が市区町村で集団で行うものか、病院で個別で行うものかを事前に接種を受ける市区町村に確認し、集団の場合は「市区町村長あて」に、個別の場合は「接種を受ける病院長あて」に○をつけてください)

予防接種費用の償還払いについて

『予防接種依頼書』により、予防接種を自費で受けた場合(公費負担でなかった場合)、市に償還払い申請することで各予防接種の償還上限額まで償還します。申請する方は、『償還払い申請書』及び『明細書』に必要事項をご記入・押印の上、以下の必要書類と一緒に保健所健康づくり課までご郵送(持参)ください。
なお、お振込みの時期は、通常、申請書受理月の翌月末頃となりますが、書類不備等によりお振込みが遅れることがありますのでご了承願います。

◆申請期限は、接種後2年以内です。

各予防接種の接種費用償還条件

各予防接種の法定接種年齢、接種費用の償還限度額については以下の一覧にてご確認ください。

◆償還限度額は、消費税の改正等により金額を変更する場合があります。予防接種依頼書の発行日から年度をまたいで接種を受けた場合には、発行日時点での価格を適用します。 ※年度…4月1日から翌年3月31日までの1年間
◆法定接種年齢・接種間隔内のもの、船橋市が実施する任意接種のものに限ります。

償還払い申請に必要な書類

以下の書類を保健所健康づくり課へご郵送、またはご持参ください。なお、申請書及び明細書は、予防接種依頼書の交付時に一緒にお渡しします。

  1. 船橋市予防接種費償還払い申請書
  2. 船橋市予防接種費償還払い明細書
  3. 領収書(原本) ※各予防接種の内訳金額が記載されているもの。
  4. 予防接種の記録が記載されているもの(母子健康手帳、予防接種済証等の写し)

◆申請期限は、接種後2年以内です。
◆接種費用は、税込みです。

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この記事についてのお問い合わせ

保健所健康づくり課

〒273-8506千葉県船橋市北本町1-16-55

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日

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