介護老人福祉施設の指定に係る届出（変更届出等）

更新日：令和6(2024)年4月1日（月曜日）

ページID：P020583

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1.介護老人福祉施設の変更【介護保険法第89条関係】

介護保険法第89条に基づく介護老人福祉施設の変更に係る届出の必要書類は以下のとおりです。

提出期限

原則として変更後10日以内

※「施設の名称及び開設場所」、「建物の構造設備等」、「入所定員の変更」等については事前相談が必要となります。船橋市指導監査課指導監査第二係へご連絡ください。

提出書類

※法人に関する情報（法人名称、法人所在地等）の変更については下記のリンク先の「2．法人に関する情報の変更届」をご確認ください。
変更届（訪問・通所系サービス）

※短期入所生活介護については、以下ホームページをご確認ください。
変更届（入居・入所系サービス）

※事業所控用として、提出書類等の写しに収受印を押印したものが必要な場合は、返信用封筒（切手を貼り付けたもの）及び提出書類等の写しを併せて、郵送にて提出してください。

(1)共通様式

※変更届出書には変更内容を明確にご記載ください。

共通様式一覧
変更届出書（別紙様式第一号（五））	エクセル形式
付表第一号（十五）	エクセル形式

(2)添付書類

変更届出の内容に応じて以下の添付書類が必要となります。

※資格や研修の受講が要件となっている職種の変更の場合には、資格証や研修受講修了証の写しを添付してください。
※必要に応じて追加書類の提出をお願いする場合があります。
※原則として変更後10日以内にご提出ください。

添付書類一覧
	変更項目	提出書類
1	施設の名称（※指導監査課との事前協議が必要です）	運営規程
2	施設の所在地（※指導監査課との事前協議が必要です）	【施設の移転の場合】平面図・立面図・配置図、運営規程、設備概要、チェックリスト
3	申請者の名称	法人に関する情報の変更届参照
4	主たる事務所の所在地	法人に関する情報の変更届参照
5	法人等の種類	法人に関する情報の変更届参照
6	代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所	法人に関する情報の変更届参照
7	登記事項証明書又は条例等（当該指定にかかる事業に関するものに限る）	法人に関する情報の変更届参照
8	併設施設の状況等	併設する施設概要がわかる書類
9	建物の構造及び平面図並びに設備の概要（※指導監査課との事前協議が必要です）	【増築等の場合】平面図・配置図・立面図、チェックリスト、設備備品等に係る一覧表（標準様式4）、写真（基準上必要な設備の変更に係るもの）
10	施設の管理者の氏名、生年月日及び住所	勤務形態一覧表
11	運営規程 (1)従業者の職種、員数及び職務の内容 (2)入所定員 (3)利用料その他費用の額 (4)その他（※(2)、(3)については指導監査課との事前協議が必要です）	変更後の運営規程（(1)、(2)の変更の場合）勤務形態一覧表、資格証の写し
12	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関	協力医療機関との契約書の写し協力医療機関に関する届出（別紙1）
13	介護支援専門員の氏名及びその登録番号	介護支援専門員一覧表（標準様式7）資格証の写し勤務形態一覧表