下水道関係の申請書式ダウンロード

更新日:平成29(2017)年11月1日(水曜日)

ページID:P022406

申請書は、WORD(又はEXCEL)形式と、PDF形式を用意しています。

ここでは、申請に必要な様式のダウンロードを行っています。電子メールなどインターネットを通じての申請受付は行っておりませんのでご了承お願いします。
(Adobe Acrobat Readerはこちらから無料でダウンロードできます

  1. 下水道使用料・受益者負担金関係
  2. 水洗便所化改造工事資金貸付金関係
  3. 指定工事店関係
  4. 排水設備申請関係
  5. 公共下水道土地占用承諾書・公共汚水ます設置確認書・接続申請関係・一時使用関係  
  6. 河川関係(建築確認関係、排水施設・用地について、境界査定、補助事業)

1.下水道使用料・受益者負担金関係

1.下水道使用料・受益者負担金関係
1 下水道使用休止届
(建物の建て替え工事等で下水道に水を流さない場合の届出書類です。)
WORD形式【27KB】 PDF形式
【4KB】
2 下水道使用開始・変更・停止届
家庭用に井戸水を使用されている家庭で、井戸水使用量の認定の申請書類です。)
PDF形式
【181KB】
3 汚水排除量認定申請書(汚水排除量減量認定申請書)
営業用に井戸水を使用されている場合の井戸水使用量の認定や、散水・冷却塔の蒸発・製品含有等の減量の申請書類です。)
WORD形式【43KB】 PDF形式
【122KB】
4 汚水排除量(汚水排除量減量)認定(変更・終了)届出書
(井戸水使用量の認定や、減量認定について変更・終了された際に提出する届出書類です。)
WORD形式【41KB】 PDF形式
【124KB】
5 汚水排除量認定申請書(算定用)
営業用に井戸水を使用されている場合で、量水器(水道メーター等)がない場合の井戸水使用量の認定の申請書類です。)
WORD形式
【43KB】
PDF形式
【149KB】
6 汚水排除量認定(変更・終了)届出書(算定用)
(井戸水使用量の認定について変更・終了された際に提出する届出書類です。)
WORD形式
【44KB】
PDF形式【132KB】
7 専用連合栓取扱い申請書
複数の使用者が一つの給水装置を共同使用する際に専用連合栓として申請する際の書類です。)
WORD形式【37KB】 PDF形式
【84KB】
8 専用連合栓取扱いに係る使用者名簿(専用連合栓の申請時に、部屋数や入居者を確認する添付書類です。) WORD形式【43KB】 PDF形式
【113KB】
9 専用連合栓取扱い(変更・廃止)届出書(専用連合栓の適用を受けていて、世帯数に変更があった場合や、適用を廃止する場合の届出書類です。) WORD形式【40KB】 PDF形式
【82KB】
10 専用連合栓取扱いに係る使用者変更名簿(専用連合栓の世帯数変更申請の際に、入居者の出入りを確認する添付書類です。) WORD形式【36KB】 PDF形式
【81KB】
11 下水道使用料減免申請書(漏水などで、下水道使用料の減免を受ける際に提出する書類です。) WORD形式【35KB】 PDF形式
【84KB】
12 下水道使用料減免事項変更届出書(減免事項に変更があった際に提出する書類です。) WORD形式【31KB】 PDF形式
【57KB】
13 下水道使用料減免事由消滅届出書(減免事由が無くなった際に提出する書類です。) WORD形式【30KB】 PDF形式
【49KB】
14 受益者負担に関する変更届(受益者の住所又は氏名、記載事項に変更があった際に提出する書類です。) WORD形式【42KB】 PDF形式
【7KB】
15 受益者負担金徴収猶予・減免申請書(受益者負担金の徴収猶予又は減免を受ける際に提出する書類です。) WORD形式【42KB】 PDF形式
【7KB】
16 汚水排除量認定申告書(一般家庭以外で、井戸水使用量や減量水量を申告する際に提出する書類です。) WORD形式【58KB】 PDF形式
【126KB】
17 計量内訳別表(「汚水排除量認定申告書」の記載欄が足りない場合の添付書類です。) WORD形式【79KB】 PDF形式
【114KB】

2.水洗便所化改造工事資金貸付金関係

2.水洗便所化改造工事資金貸付金関係
1 水洗便所化改造工事資金借入申請書(水洗便所化改造工事資金の貸付を受ける際の提出書類です。) WORD
【44KB】
PDF
【96KB】
記載例
PDF
【170KB】
2 市税納付確認書(貸付金審査の際に納税状況調査を承諾していただくための書類です。) 申請者用 WORD
【45KB】
PDF
【150KB】
記載例
PDF
【142KB】
連帯保証人用 WORD
【47KB】
PDF
【150KB】
記載例
PDF
【143KB】
3 宅地内排水設備工事等承諾書(貸付金申請用)(貸付金借入申請者と、申請建物の所有者が異なる場合に提出していただく書類です。) WORD
【28KB】
PDF
【91KB】
記載例
PDF
【172KB】
4 水洗便所化改造工事資金借用証書(水洗便所化改造工事資金貸付金の借用証書です。 工事完了後に提出する書類になります。) WORD
【44KB】
PDF
【98KB】
記載例
PDF
【159KB】
5 請求書(水洗便所化改造工事資金貸付金を請求する際の提出書類です。工事完了後に提出する書類になります。) WORD
【31KB】
PDF
【7KB】
記載例
PDF
【104KB】
6 委任状(水洗便所化改造工事資金貸付金受領に関する件を指定工事店に委任する書類です。 ) WORD
【31KB】
PDF
【4KB】
記載例
PDF
【113KB】
7 水洗便所化改造工事資金貸付金関係書類受領書(貸付金関係の提出書類を確認のするための書類です。) Excel
【36KB】
PDF
【93KB】
記載例
PDF
【197KB】

3.指定工事店関係

3.指定工事店関係
1 排水設備指定工事店指定申請書 WORD形式【19KB】 PDF形式【4KB】
2 営業所の平面図及び写真並びに付近見取図 WORD形式【19KB】 PDF形式【3KB】
3 機械器具を有することを証する書類 WORD形式【28KB】 PDF形式【3KB】
4 誓約書 WORD形式【26KB】 PDF形式【4KB】
5 工事業者経歴書 WORD形式【31KB】 PDF形式【8KB】
6 工事経歴書 WORD形式【39KB】 PDF形式【4KB】
7 責任技術者/従業員名簿 WORD形式【38KB】 PDF形式【6KB】
8 使用印鑑届 WORD形式【25KB】 PDF形式【3KB】
9 排水設備指定工事店証書換交付申請書 WORD形式【31KB】 PDF形式【4KB】
10 排水設備指定工事店証再交付申請書 WORD形式【31KB】 PDF形式【4KB】
11 排水設備指定工事店変更届出書 WORD形式【30KB】 PDF形式【5KB】
12 排水設備指定工事店(廃止・休止・再開)届出書 WORD形式【29KB】 PDF形式【4KB】
13 排水設備指定工事店新規申請時の必要書類 WORD形式【48KB】 PDF形式【36KB】
14 排水設備指定工事店変更関係の必要書類 WORD形式【32KB】 PDF形式【8KB】

4.排水設備申請関係

4.排水設備申請関係
1 排水設備(水洗便所)計画確認申請書 WORD形式
【37KB】
PDF形式
【6KB】
2 宅地内排水設備工事等同意書(計画確認申請用) 記載例 WORD形式
【41KB】
PDF形式
【5KB】
3 宅地内排水設備工事設計書(見積書)様式及び記載例 Excel形式
【81KB】
PDF形式
【114KB】
4 排水設備工事の確認書 Excel形式
【31KB】
PDF形式
【7KB】
5 床下集中排水システム使用届 WORD形式
【25KB】
PDF形式
【4KB】
6 供用開始前公共下水道使用願い WORD形式
【100KB】
PDF形式
【12KB】
7 排水設備計画確認中止届 WORD形式
【65KB】
PDF形式
【4KB】
8 排水設備(水洗便所改造)工事完了届 WORD形式
【35KB】
PDF形式
【4KB】
9 下水道使用開始(休止・廃止・再開)届 WORD形式
【46KB】
PDF形式
【126KB】
10 (別紙)水栓番号一覧 WORD形式
【49KB】
PDF形式
【14KB】
11 検査日程表 WORD形式
【112KB】
PDF形式
【68KB】
Excel形式
【32KB】
12 ディスポーザキッチン排水処理システム計画確認申請書 WORD形式
【33KB】
PDF形式
【5KB】
13 添付書類(ディスポーザキッチン排水処理システム計画確認申請書) WORD形式
【59KB】
PDF形式
【12KB】
14 (別紙)ディスポーザキッチン排水処理システム関係書類 WORD形式
【37KB】
PDF形式
【10KB】

5.公共下水道土地占用承諾書・公共汚水ます設置確認書・接続申請関係・一時使用関係

5.公共下水道土地占用承諾書・公共汚水ます設置確認書・接続申請関係・一時使用関係
1 公共下水道土地占用承諾書(下水道管を私道などに布設する場合に必要となります。 ) WORD形式
【33KB】
PDF形式
【5KB】
2 公共汚水ます設置位置確認届出書(宅地の敷地内に公共ますを設置する場合に必要となります。 ) Excel形式
【32KB】
PDF形式
【12KB】
3 下水道施設工事施工承認申請書 WORD形式【34kB】 PDF形式【73KB】
4 下水道管等接続申請書 WORD形式
【37KB】
PDF形式
【6KB】
5 下水道管等接続工事完了届 WORD形式
【36KB】
PDF形式
【5KB】
6 下水道排水施設の寄付について WORD形式
【33KB】
PDF形式
【5KB】
7 寄付申請添付図 Excel形式
【105KB】
PDF形式
【32KB】
8 下水道管等接続中止届 WORD形式
【29KB】
PDF形式
【5KB】
9 下水道一時使用許可申請書 Excel形式
【34KB】
PDF形式
【58KB】
10

行政財産使用許可申請書

(市が管理する下水道用地に占用物を仮設置する場合に必要です。)

WORD形式
【34KB】
PDF形式
【5KB】
11 下水道埋設地周辺掘削届 WORD形式
【35KB】
PDF形式
【4KB】
12 公共下水道一時使用汚水排除量兼減量報告書 Excel形式
【24KB】
PDF形式
【65KB】
13 下水道使用開始(休止・廃止・再開)届 (一時使用用) WORD形式
【47KB】
PDF形式
【128KB】

河川関係(建築確認関係、排水施設・用地について、境界査定、補助事業)

6.河川関係
1

公共下水道・浄化槽・雨水等の排水届

(建築確認申請時に放流先を確認するものです。)

Excel形式【22KB】

PDF形式
【28KB】

2

雨水浸透桝設置計画書

(建築確認申請時に雨水浸透が好ましい場所の場合に お願いします。)

WORD形式
【28KB】
PDF形式
【5KB】
3

排水管等接続申請書

(市が管理する雨水排水管、河川・水路等に排水する場合、必要になります。)

Excel形式
【33KB】
PDF形式
【15KB】
4

排水管接続工事完了届

(排水管等への接続が完了した後、工事完了の写真等を提出して頂くためのものです。)

Excel形式
【33KB】
PDF形式
【4KB】
5 排水管等接続中止届 WORD形式
【13KB】
PDF形式
【5KB】
6

準用河川占用等許可申請書

(市が管理する河川に仮設橋などを架けたりする場合に必要です。)

WORD形式
【25KB】
PDF形式
【10KB】
7

行政財産使用許可申請書

(市が管理する排水用地等に占用物を仮設置する場合に必要です。)

WORD形式
【26KB】
PDF形式
【11KB】
8

公道に埋設する排水管の協議

(市道等の公道に排水管を埋設する場合の申請です。)

WORD形式
【23KB】
PDF形式
【13KB】
9

境界確定申請書(第1号様式)

(河川、水路等の用地境界を確定するための申請です。)

WORD形式
【20KB】

PDF形式
【73KB】

記入例
【83KB】

10 河川・水路等境界確定申請書(添付書類注意事項)

PDF形式
【113KB】

11

境界確認書交付申請書(第5号様式)

(確定済みの河川、水路等の用地境界を確認するための交付申請です。)

WORD形式
【19KB】

PDF形式
【67KB】

記入例
【74KB】

12 境界確定図の作成方法及び提出物について PDF形式
【106KB】
13 境界確定申請書の取下げ依頼書(第3号様式) WORD形式
【21KB】
PDF形式
【47KB】
14 立会委任状・立会状況報告書 WORD形式
【23KB】
15 雨水貯留施設の概要 Excel形式
【26KB】
PDF形式
【12KB】

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下水道総務課

〒273-8501千葉県船橋市湊町2-10-25

受付時間:午前9時から午後5時 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日

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