認定調査票の様式について（介護保険事業所向け）

パソコン入力用認定調査票について（認定調査票がダウンロードできます。）

厚生労働省から通知があった「認定調査票記入の手引き」の一部改正を踏まえ、令和3年10月にExcel認定調査票（原本）及び入力マニュアルを改訂していますので、パソコンにて認定調査票を作成する場合は、以下の最新のものをダウンロードしてください。


ダウンロード後、認定調査票を開く際にパスワードを求められますが、契約書類送付時の同封文書にパスワードを記載しておりますので、そちらをご確認ください。
※パスワードは、認定調査の依頼を受託していただいている事業所のみに配付しております。

認定調査票をご提出の際は、個人情報保護の観点から、あらかじめお送りしております手書き用の認定調査票を必ず同封してください。

※認定調査票の提出は、郵送でお願いします。（メール・FAX不可）

 

ダウンロード手順(1)
サンプル認定調査票をダウンロードして、正しく印刷できるか確認してください。

◆ サンプル認定調査票の印刷方法（ジップ形式 348キロバイト）

◆ サンプル認定調査票（ジップ形式 1,894キロバイト）


※印刷後、文章が枠内におさまっているか、端に寄らずに1ページにおさまっているかを確認し、正しく印刷できない時は、「サンプル認定調査票の印刷が正確にできない場合の対応について」をご確認ください。
　

上記を行っても、サンプル認定調査票が正しく印刷できない場合は、以下の「一部入力用認定調査票」をご使用いただくか、手書きにて作成をお願いします。

○ 一部入力用マニュアル（R3.10改訂）（ジップ形式 1,558キロバイト）

○ 一部入力用認定調査票（原本）R3.10～（ジップ形式 1,144キロバイト）


 

ダウンロード手順(2)
サンプル認定調査票が正しく印刷できた場合は、Excel認定調査票をダウンロードして、ご使用ください。

◆ Excel認定調査票入力マニュアル（R3.10改訂)（ジップ形式 927キロバイト）

◆ Excel認定調査票（原本）R3.10～（ジップ形式 1,860キロバイト）


※パソコンにて認定調査票を作成する前に、入力マニュアルに必ず目を通していただきますようお願
　いします。

※正しく調査票が印刷できない場合は、「こちら」をご確認ください。