（様式４－２）（保護者が直接、学校に持参する場合）
  ＜送付票＞                　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                               　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　学校長　様 　
                                                      　　　　　　　　　　長
                                                     （電話   　　　　　　）　　　　　　　
「引継ぎのための連絡票」の送付について

　このことについて、下記児童の保護者が「引継ぎのための連絡票」をお届けいたしま
す。受領後は、下記の留意事項を参照の上、ご活用ください。

記

１　児童氏名　　　　      　　　　　　

２　留意事項
・「引継ぎのための連絡票」を受領しましたら、発送元に受領した旨の電話連絡をしてください。
・下記の受領書に必要事項を記入・押印のうえ、船橋市総合教育センターに送付して　ください。
　※受領書は船橋市総合教育センターを経由して発送元施設に届くようになります。
・「引継ぎのための連絡票」は個人情報ですので、指導要録とともに保管するなど、　厳重に管理し、進級時には必ず次の学年及び学級担任に引き継いでください。
・新年度には、「引継ぎのための連絡票」を学級担任へ渡し、受領している旨を保護者に連絡するよう学級担任にお伝えください。
　　　　　　　　　　　　（船橋市総合教育センター教育支援室　特別支援教育班）	

キ　リ　ト　リ

	　		
                              受　　領　　書
                                                   令和　　年　　月　　　日
  　 　　　　　　園（施設）長　 様  
                                                 　　　　　　　　　　学校
                                                 校長                職印

   　下記の児童についての「引継ぎのための連絡票」を確かに受領しました。

記

　　　　   児童氏名