(様式４－１)（就学前施設から船橋市総合教育センターを経由して学校に送付する場合）
＜送付票＞   　      　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                               　　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　学校長　様                                               
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　）

「引継ぎのための連絡票」の送付について

　　このことについて、以下の児童の「引継ぎのための連絡票」を送付します。
　なお、受領後は下記の留意事項を参照の上、ご活用ください。

　　　　　　　　　　　　　　　　     記

１　児童氏名　 （　　　　　　　　）,  （　　　　　　　　）,  （　　　　　　　　）
　＜留意事項＞
 ・「引継ぎのための連絡票」を受領しましたら、発送元に受領した旨の電話連絡をしてください。
 ・下記の受領書に必要事項を記入・押印のうえ、船橋市総合教育センターに送付し　 てください。※受領書は船橋市総合教育センターを経由して発送元に届くように　 なります。
 ・「引継ぎのための連絡票」は個人情報ですので、指導要録とともに保管するなど厳重に管理し、進級時には必ず次の学年及び学級担任に引き継いでください。
 ・新年度には、「引継ぎのための連絡票」を受領している旨を保護者に連絡するよ    う学級担任にお伝えください。
 ・言語障害通級指導教室利用者用の「引継ぎのための連絡票」につきましては、在籍校で写しをとり、原本を言語障害通級指導教室へ送付してください。
 　　　　　　　　　　 　（船橋市総合教育センター教育支援室　特別支援教育班）	

キ　リ　ト　リ

	　		
                              受　　領　　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
 　　　　　　　　園（施設）長　様 
                                         　　　　　　　　　　　　　学校
                                         　　校　長                職印

  　下記の児童についての「引継ぎのための連絡票」を確かに受領しました。

記

 児童氏名　 （　　　　　　　　）,  （　　　　　　　　）,  （　　　　　　　　）