令和4年度　一般不妊治療費等助成事業

目次

お知らせ

事業の目的

対象の治療等

対象者

所得額の計算方法

給付の内容

　助成額・助成期間及び回数

申請に必要なもの・申請書類ダウンロード

申請期限

（注）申請には期限があります。申請期限を過ぎると申請できませんので、必ずご確認ください。

申請先

支給方法

問い合わせ・申請窓口

お知らせ

人工授精等、不妊治療の令和4年4月からの保険適用移行に伴い、助成の対象となる治療は令和4年3月31日までの治療分となります。4月以降も治療を継続される場合は、本事業の申請にあたり、医師への受診等証明書の作成依頼時には令和4年3月31日までを治療期間終了日としていただくようお願いいたします。

なお、申請期限につきましては、治療最終日から1年以内（治療最終日の1年後まで）としておりますが、上記のとおり対象となる治療を令和4年3月31日までとしていることから、下記の取り扱いといたしますのでご了承ください。

事業の目的

船橋市では、一般不妊検査及び治療（男性不妊を含む）を受けるご夫婦を対象に、その治療に要する費用の一部を助成し、経済的な負担の軽減を図ります。

対象の治療等

• この事業において一般不妊治療等とは、タイミング療法、人工授精、薬物療法、男性不妊等の一般不妊検査及び治療となります。
• 一般不妊治療等の一環で、医療機関の発行する処方箋により調剤を受けたもの。
  
  ※ 特定不妊治療（体外受精及び顕微授精）は対象外となります。
  ※ 夫婦以外の精子、卵子又は胚の提供による不妊治療など、第三者を介する治療は対象外となります。

対象者

下記の要件を全て満たすご夫婦が対象です。

1. 産科、婦人科、産婦人科又は泌尿器科を標ぼうする医療機関において、一般不妊治療等を受けたこと
2. 一般不妊治療等の開始初日から申請日まで引き続き、法律上の婚姻をしていること
3. 一般不妊治療等の開始初日から申請日まで引き続き、 ご夫婦の一方又は双方が市内に居住し、かつ住民登録をしていること
4. 一般不妊治療等の開始初日における妻の年齢が43歳未満であること（注1）
5. 令和3年分のご夫婦合算の所得額が730万円未満であること（ 詳しくは下部の「所得額の計算方法」をご確認ください ）
6. ご夫婦それぞれが医療保険各法における被保険者、組合員または被扶養者であること
7. 一般不妊治療等の治療最終日時点において、不妊治療のうち、特定不妊治療を受けたことがないこと

• 助成対象年齢は誕生日を基準とし、1回の治療開始初日の年齢となります。例えば、40歳の誕生日前日に治療を開始した場合は、誕生日を基準とするため39歳とみなします。夫の年齢に制限はありません。

所得額の計算方法

下表(12)夫婦の所得額の合計が 730万円未満であれば、助成対象です。

（注）下表に前年の所得を書き込んで計算してください。

• (1)所得額について：総所得・退職所得・山林所得・土地等に係る事業所得等・長期及び短期譲渡所得・商品先物取引に係る雑所得等（繰越損失後）の合計です。
  （※株式の譲渡所得は含みません。）
• (12)上記算出方法により、所得額がマイナスになる場合は0円になります。

給付の内容

助成額

• 1回の申請につき自己負担額計の2分の1とし、5万円を上限とします。
  （1円未満の端数が生じた場合にはこれを切り捨てます）

助成期間及び回数

•  医療機関の証明書をもとに、治療開始初日から最長1年間までを1回とし、通算2回を限度とします。 
• ご夫婦単位で1回分の申請となります。また2回目の申請の場合には、1回目の申請に係る治療期間以降の治療が対象です。

申請に必要なもの・申請書類ダウンロード

印鑑

（注）申請書に使用した申請者の印をお持ちください。

申請書類一式

1.2.3.の書類は申請窓口にありますが、下記からダウンロードもできます。

1．船橋市一般不妊治療費等助成申請書

船橋市一般不妊治療等助成申請書（PDF形式 391キロバイト）
船橋市一般不妊治療等助成申請書（エクセル形式 30キロバイト）

• 複数回分を同時に提出する場合は、回数分の申請書が必要です。

2．相手方登録申請書

相手方登録申請書（一般不妊）（PDF形式 312キロバイト）
相手方登録申請書（一般不妊）（ワード形式 101キロバイト）

• 記入例を参考に申請者が記入、押印してください。
• 申請ごとに毎回必要となります。

3．船橋市一般不妊治療受診等証明書

船橋市一般不妊治療受診等証明書（PDF形式 98キロバイト）
船橋市一般不妊治療受診等証明書（ワード形式 28キロバイト）

• 産科、婦人科、産婦人科及び泌尿器科を標ぼうする医療機関の主治医に記入を依頼してください。 
• 医療機関へ証明書の記載を依頼する際は作成に時間がかかる場合があります。早めの依頼をお願いいたします。

4．医療機関または調剤薬局が発行した領収書（原本）

• 3.の「今回の証明に係る治療期間」内かつ1.の「領収書合計額」と同等の領収書を全て提出してください。
• 手書きされた領収書を提出する場合、金額を医療機関または調剤薬局へ確認する場合があります。
• 領収書を紛失した場合は医療機関へ再発行を依頼するか、下記の支払証明書を作成依頼してください。
  （医療機関によっては手数料がかかることがあります。）
  支払証明書（エクセル形式 22キロバイト）

5．戸籍全部事項証明（戸籍謄本）（発行から3か月以内）

• 以前の申請で、船橋市に戸籍謄本を提出しており、記載内容に変更がない場合は提出は不要です。
• 夫婦別居の場合は、申請の都度、戸籍謄本を提出してください。

6．ご夫婦分の健康保険証（原本）

• 原本を持参してください。申請時に窓口で写しを取り、内容を確認後に返却します。

7．ご夫婦分の課税（所得）または非課税証明書

• 前年の所得額を証明する書類として、ご夫婦それぞれの令和4年度課税（所得）または非課税証明書 を提出してください。

(注1)
納税の方法が特別徴収（給与天引）以外の人は令和4年6月10日以降でないと令和4年度課税（所得）証明書または非課税証明書が発行されません。6月1日～6月10日に申請する場合はご注意ください。
(注2)
船橋市に転入した方は転入日によっては、船橋市で課税（所得）または非課税証明書の交付を受けられないことがあります。その場合は、転入前の自治体へお問い合わせください。
（例：令和4年度課税（所得）または非課税証明書は令和4年1月1日現在に住民票のあった自治体で発行されます。）　
(注3)
所得のない人も「所得額0」と記載された非課税証明書が必要です。
(注4)
上記以外にも書類を提出して頂く場合があります。

申請期限

• 郵送の場合は、当日消印有効です。
• いかなる理由であっても、申請期間を過ぎての申請はできませんので、治療終了後は速やかに申請してください。
• 申請期間の終了日が休日の場合、申請締切はその翌日となります。

申請先

窓口での申請

各保健センター、船橋駅前総合窓口センター（フェイスビル5階）で受け付けます。

郵送での申請

下記の住所あてに必要書類と確認シート（下部ファイル参照）をお送りください。
ただし、郵送の場合は説明が十分されていないため、再度必要な書類の提出をお願いすることがありますのでご了承ください。

R4年度 一般不妊 確認シート（PDF形式 121キロバイト）
R4年度 一般不妊 確認シート（エクセル形式 20キロバイト）

• 書留等の特殊郵便での郵送をお勧めします。
• 日中連絡のつく電話番号（携帯番号等）を、確認シートに必ず記載してください。

送付先

〒273－8506（住所不要）
船橋市保健所 地域保健課 あて

支給方法

申請者に「交付・不交付決定通知書」を郵送いたします。助成が決定した申請者には、その後2か月ほどで指定口座に振り込みます。

問い合わせ・申請窓口

中央保健センター047－423－2111

東部保健センター047－466－1383

北部保健センター 047－449－7600

西部保健センター047－302－2626

船橋駅前総合窓口センター（フェイスビル5階）

地域保健課 （郵送申請のみの受付となります） 047-409-3274

（注）西部保健センターへ047-4XXで始まる電話からかける場合は、市外局番からおかけください。