船橋市特定不妊治療費助成事業

目次

お知らせ

1. 保険適用への円滑な移行支援（令和4年4月以降に終了する治療）について
2. 令和3年度（令和4年3月までに終了した治療）の申請の受付は5月31日をもって終了しております。 
3. 新型コロナウイルスの感染拡大に伴う助成対象者の年齢条件等について時限的な取扱いを行います。
4. 平成27年11月より、一般不妊検査及び治療に要する費用の一部を助成する、船橋市一般不妊治療費等助成事業を行っております（令和4年3月までの治療等に限ります）。詳しくは一般不妊治療費等助成事業のページをご覧ください。

事業の目的

対象者

• 対象年齢

指定医療機関

給付の内容

• 助成額 ・ 助成回数
• 助成の対象となる治療範囲

申請に必要なもの・申請書類ダウンロード

申請期間

（注） 申請には期限があります。申請期間を過ぎると申請できませんので、必ずご確認ください。

申請先

支給方法

問い合わせ・申請窓口

お知らせ

保険適用への円滑な移行支援（令和4年4月以降に終了する治療について）

令和4年3月31日以前に開始し、令和4年4月1日以降に終了した保険適用外となる「1回の治療」を対象に、1回に限り助成します。
（治療区分Cについては、移植準備のための薬品投与等が令和4年4月1日以降であっても、令和4年3月31日までに行った体外受精または顕微授精による受精胚による凍結胚移植を行う場合には、対象とする）

令和3年度の申請の受付は終了しました

令和4年2月1日から3月31日までに終了した期限の特例を受ける申請も含め、令和4年5月31日（火曜日）をもって令和3年度の申請の受付を終了しております。

新型コロナウイルスの感染拡大に伴う令和3年度の時限的な取扱いについて ※更新

新型コロナウイルスの感染防止の観点から治療の開始を延期された方について、一定の条件のもとに年齢制限や通算助成回数の取扱を緩和しております。

令和4年3月24日に、厚生労働省のQ&Aより令和4年度における適用が示されたことから、引き続き令和4年4月1日以降に終了した治療（円滑な以降支援分）においても適用することとされました。
（令和4年4月1日以降に終了した治療は円滑な移行支援分の扱いとなることから、残り助成回数に限らず、1回のみの申請となります。）

なお、『令和2年3月31日時点で妻の年齢が42歳であること』など、年齢や所得条件に変更はございません。条件の詳細はこちらをご覧ください。 

事業の目的

船橋市では、特定不妊治療（体外受精及び顕微授精）を受けるご夫婦を対象に経済的な負担の軽減を図るため、その保険外の治療に要する費用の一部を助成しています。

なお、現在は保険適用への円滑な移行支援分のみの助成を実施しております。

• 特定不妊治療費の助成は、都道府県・政令市・中核市にて行っています。
  そのため、千葉県で実施している「千葉県特定不妊治療費助成事業」と本事業は同一のものであり、船橋市にお住まいの方は船橋市へしか申請できませんのでご注意ください。

対象者

下記の全ての要件を満たすご夫婦が対象です。

1. 特定不妊治療以外の治療法では、妊娠の見込みがない、又は極めて少ないと医師に診断されたこと
2. 特定不妊治療開始日に夫婦であること
   原則、法律婚を対象とするが生まれてくる子の福祉に配慮しながら、事実婚関係にある者も対象とする 
3. ご夫婦の一方又は、双方が市内に居住し、かつ住民登録をしていること 
4. 市長が指定する医療機関（指定医療機関）において特定不妊治療を受けたこと
5. 今回の申請に係る特定不妊治療の期間の初日における妻の年齢が43歳未満であること
   ※ 一般不妊治療費等助成事業と治療期間を被るまたは遡る場合は対象となりません。

対象年齢  

今回の申請に係る治療期間の初日における妻の年齢が43歳未満のご夫婦

• 妻の年齢が43歳以上で開始した治療は助成対象外となります。

指定医療機関

こちらをご覧ください

• 県外の医療機関については、医療機関の所在する自治体（都道府県・指定都市・中核市）において指定を受けていれば、助成の対象となります。
  千葉県外の指定医療機関はこちらをご覧ください。(厚生労働省のページにリンクします)

給付の内容

助成額

助成上限額については以下の通りです。（治療A～Fの内容についてはこちらをご覧ください）

• 男性不妊治療は、精子を精巣又は精巣上体から採取するための手術を想定しています。
  （精巣内精子回収法(TESE)・精巣上体精子吸引法(MESA)・精巣内精子吸引法(TESA)・経皮的精巣上体精子吸引法(PESA)）

助成回数

1回の申請につき1回の治療が対象となります。

なお、現在は保険適用への円滑な移行支援として、下記の通算助成回数の範囲内で1回に限り助成します。

• 初めて助成を受けた際の治療開始時の妻の年齢が39歳以下の方 → 通算6回まで
• 初めて助成を受けた際の治療開始時の妻の年齢が40歳～42歳の方 → 通算3回まで

（注1）妻の年齢が43歳以上で開始した治療は助成対象外となります。
（注2）過去に他の自治体から、同事業の助成を受けた場合も回数に含めます。

＜助成回数のリセットについて＞

特定不妊治療費助成事業の助成を受けた後（他の自治体での助成も含みます。）、出産した場合と妊娠12週以降に死産に至った場合は、これまで受けた助成回数をリセットすることができます。

リセット後の助成上限回数は、リセット後に初めて助成を受けた治療の開始時の年齢で下記のとおり再決定します。

・リセットをし、通算回数が増えた場合であっても、円滑な移行支援分として今年度の申請は1回を限度とします。
・円滑移行支援分として申請を行った場合は、リセットはできません。
・助成回数のリセットは希望する方のみ申請ができます。必ずしも申請する必要はありません。

その他、回数リセットについてはこちらもご参考ください。

＜助成回数リセットのための提出書類＞

助成回数のリセットを希望する場合は、通常の申請書類に下記の書類を合わせて提出してください。

助成の対象となる治療

＜治療範囲＞

1回の治療とは、採卵準備のための投薬開始から体外受精または顕微授精1回に至る治療とそれに伴う妊娠の確認までの過程をさします。
（体外受精・顕微授精の治療ステージと助成対象範囲はこちらをご覧ください）

• 妊娠の確認とは、妊娠判定検査のことを指し、妊娠の有無は問いません。
• 医師の判断によりやむを得ず治療を中止した場合も含みます。
• 以前に行った体外受精または顕微授精により作られた受精胚による凍結胚移植も1回とみなします。
• 採卵準備前に男性不妊治療を行ったが、精子が得られない、又は状態のよい精子が得られないため治療を中止した場合も助成の対象となります。
• 夫婦以外の精子、卵子又は胚の提供による不妊治療など、第三者を介する治療は対象外となります。
• 保険診療対象外となったものが対象となります。

＜治療期間＞

• 治療区分Cについては、移植準備のための薬品投与等が令和4年4月1日以降であっても、令和4年3月31日までに行った体外受精または顕微授精による受精胚による凍結胚移植を行う場合には、対象となる場合があります。

申請に必要なもの・申請書類ダウンロード

印鑑

• 申請書に使用した申請者の印をお持ちください。

申請書類一式

1.2.3.の書類は申請窓口にありますが、下記からダウンロードもできます。

1.特定不妊治療費助成申請書

船橋市特定不妊治療費助成事業申請書（PDF形式 271キロバイト）
船橋市特定不妊治療費助成事業申請書（エクセル形式 110キロバイト）

• 複数回分の申請を同時に行う場合には、回数分の申請書が必要です。
• 表が「申請書」、裏が「記入例」の両面となっています。記入例のページはお読みいただく必要はありますが、提出は不要です。

2.相手方登録申請書

相手方登録申請書（特定不妊治療）（PDF形式 433キロバイト）
相手方登録申請書（特定不妊治療）（ワード形式 81キロバイト）

• 記入例を参考に申請者が記入、押印してください。
• 申請ごとに毎回必要となります。

3.特定不妊治療受診等証明書

船橋市特定不妊治療受診等証明書（PDF形式 152キロバイト）
船橋市特定不妊治療受診等証明書（ワード形式 26キロバイト）

• 令和4年4月1日以降に終了し、かつ治療区分がCに該当する場合に、その凍結胚が3月31日以前に行われた体外受精または顕微授精に起因するものであることを証明していただくために、上記様式に一部変更を行う予定です。恐れ入りますが、様式の変更があるまでは従来の上記様式の余白に、採卵時期を記入いただくよう医療機関へご依頼をお願いいたします。（医療機関へ依頼の上、ご対応いただけない場合は採卵時期は未記載で構いません。）
  なお、新様式につきましては令和4年6月中を目途に掲載予定ですので、少々お待ちください。
  （令和4年3月までに終了した治療や、令和4年4月以降に終了した治療区分A・B・D・E・Fは上記様式を使用していただいて構いません。）
• 指定医療機関の主治医に記入を依頼してください。
• 医療機関へ証明書の記載を依頼する際は作成に時間がかかる場合があります。早めの依頼をお願いいたします。

4.医療機関発行の領収書（原本）

• 3.の特定不妊治療受診等証明書の今回の治療期間、及び領収金額と同等の領収書を提出してください。
• 原本の提出が必要です（内容を確認後返却します）
  確定申告で領収書の原本を税務署に提出する前に申請してください。

5.戸籍全部事項証明（戸籍謄本）（発行から3か月以内）

• 法律上の婚姻をしているご夫婦であることを確認できる書類として、戸籍全部事項証明（戸籍謄本）
• 助成回数のリセットを希望する方については、子の出生日の確認書類としても必要
• 事実婚関係にある方については、重婚の確認書類としても必要
• 以前の申請で船橋市に一度でも戸籍謄本を提出された人は再度の提出は不要ですが、内容に変更が生じた場合は再度の提出が必要です。
  夫婦別居の場合は、申請の都度、戸籍謄本を提出してください。

6.その他必要書類

• 夫婦別居の場合は、市外の方の住民票（発行から3か月以内）を提出してください。
• 事実婚関係にある方については、申立書の提出が必要となります。
  事実婚関係に関する申立書（PDF形式 86キロバイト）

(注)上記以外にも書類を提出して頂く場合があります。

申請期間 

令和4年3月31日以前に開始し、令和4年4月以降に終了する治療（保険適用への円滑な移行支援）

申請期限：原則、令和5年3月31日まで（郵送申請の場合は当日消印有効）

• 令和5年1月までに治療が終了した方は、令和5年3月31日（金曜日）まで。
• 令和5年2月、3月に治療が終了し、書類の提出ができない方は、令和5年5月31日（水曜日）まで。
• 申請期間を過ぎての申請はできませんので、治療終了後はできるだけ速やかに申請してください。
• 申請期間の終了日が土日の場合、窓口での申請締切は直前の金曜日です。

申請先

窓口での申請

各保健センター ・船橋駅前総合窓口センター（フェイスビル5階）で受け付けます。

郵送での申請

下記の住所あてに必要書類と確認シート（下部ファイル参照）をお送りください。
ただし、郵送の場合は説明が十分されていないため、再度必要な書類の提出をお願いすることがありますのでご了承ください。
また、必ず連絡がとれる電話番号を記入していただくようお願いいたします。

R4年度（2022年度） 確認シート（PDF形式 96キロバイト）
R4年度（2022年度） 確認シート（エクセル形式 20キロバイト）

• 書留等の特殊郵便での郵送をお勧めします。
• 日中連絡のつく電話番号（携帯番号等）を、確認シートに必ず記載してください。

送付先

地域保健課
〒273-8506（住所不要）
船橋市保健所 地域保健課 あて

支給方法

申請者に「承認・不承認決定通知書」を郵送いたします。助成が決定した申請者には、その後2か月ほどで指定口座に振り込みます。

問い合わせ・申請窓口

中央保健センター 047－423－2111

東部保健センター 047－466－1383

北部保健センター 047－449－7600

西部保健センター 047－302－2626

船橋駅前総合窓口センター（フェイスビル5階）

地域保健課 （郵送申請のみ受付） 047-409-3274

（注）西部保健センターへ047-4XXで始まる電話からかける場合は、市外局番からおかけください。