第4号様式
船橋市住宅等災害復旧資金借受報告書
年　　月　　日
　　船橋市長　あて
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　災害復旧資金を、下記のとおり借り受けたので報告します。
記
　1　借受日
　2　借受期間
　3　借受額