第2号様式
同意書
年　　月　　日　
　　船橋市長　あて
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　私は、住宅等災害復旧資金の借受けを申し込み、かつ、利子補給を受けるに当たり、市が取得した私に関する情報を下記のとおり第三者へ提供することについて、同意します。

記

　1　情報を提供する第三者
　　金融機関名

　2　提供する個人情報
　　(1)　住所、氏名、連絡先、家族に関する情報等の船橋市住宅等災害復旧資金借受申込書兼利子補給申請書に記載された全ての情報
　　(2)　利子補給の可否の決定に関する情報
　　(3)　利子補給対象額に関する情報
　　(4)　その他利子補給の交付に関する情報

　3　第三者における利用目的
　　住宅等災害復旧資金の融資に係る審査