第1号様式
船橋市住宅等災害復旧資金借受申込書兼利子補給申請書
年　　月　　日
　　船橋市長　あて
申請者	住所
氏名	
　　災害復旧資金の借受けを申し込み、併せて利子補給を申請します。
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
住所	　	電話	　	職業	　	
勤務先	名称	　	所在地	　	
工事の概要	　	
復旧費	総額	円	
	自己資金	円	
	その他	円	
	借入希望金額	円	償還希望年数	年	
不動産の区分	土地	　自己所有　　　借地　　　　その他	
	建物	　自己所有　　　その他	
金融機関	　	
備考