第7号様式

識別措置変更届出書
年　　月　　日　
　船橋市長　あて
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　識別措置の内容を変更したので、特定動物の飼養又は保管の方法の細目第2条第2項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
1　許可内容	(1)　許可年月日	　	
	(2)　許可番号	　	
	(3)　特定動物の種類	　	
2　特定動物に係る情報	(1)　性別
	□雄　□雌　□不明　□その他
(　　　　　)	
	(2)　外見上の特徴	　	
3　変更内容	(1)　変更前	①　識別措置の種類	　	
		②　識別番号	　	
	(2)　変更後	①　識別措置の種類	　	
		②　識別番号	　	
4　変更年月日	　	
5　変更理由	□　特定動物が幼齢なものとして告示で定める月齢・大きさを超えたため
□　マイクロチップの埋込みに耐えられる体力を有したため
□　都道府県知事が認める場合又は定める場合でなくなったため
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
6　添付書類	□　マイクロチップの埋込み等に関する獣医師又は行政機関の発行した証明書
□　脚環の装着状況を撮影した写真
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
7　備考	　	
備考
　1　特定動物の数が多く「特定動物に係る情報」欄に記入しきれない場合は、変更前及び変更後の対照関係が明らかとなるよう別紙に記載し添付すること。
　2　添付書類
　　(1)　マイクロチップによる識別措置が実施されている場合は、獣医師が発行したマイクロチップの埋込みをした事実及びマイクロチップの識別番号に係る証明書又は獣医師若しくは行政機関が発行したマイクロチップの識別番号に係る証明書を添付すること。
　　(2)　脚環の場合は、装着状況が分かるように撮影した写真を添付すること。
　3　この届出に係る事務担当者が届出者と異なる場合は、「7　備考」欄に事務担当者の氏名及び電話番号を記入すること。