第6号様式
特定動物飼養・保管許可証亡失届出書
年　　月　　日　
　船橋市長　あて

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　特定動物飼養・保管許可証を亡失したので、動物の愛護及び管理に関する法律施行規則第15条第8項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
1　許可年月日	　	
2　許可番号	　	
3　特定動物の種類	　	
4　許可証を亡失した状況、理由等	　	
5　備考	　	
備考　この届出に係る事務担当者が届出者と異なる場合は、「5　備考」欄に事務担当者の氏名及び電話番号を記入すること。