第9号様式

診療所開設許可事項中一部変更許可申請書

年　　月　　日　
　　船橋市保健所長　あて

開設者住所(法人の場合は主たる事務所所在地)　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒

開設者氏名(法人の場合は名称、代表者職氏名)
　　　　　　　　　
印　
電話番号　　　　（　　　　　）　　　　　　

　下記のとおり開設許可事項中の一部を変更したいので申請します。
記
1　名称	　	電話番号	　	
2　所在地	　	
3　開設許可年月日及び同番号	　	

　　4　変更事項(該当番号を○で囲むこと)
(1)　開設の目的及び維持の方法(開設者が医師、歯科医師以外の場合)
(2)　医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業員の定員
(3)　敷地の面積及び平面図
(4)　建物の構造概要及び平面図
(5)　診療用施設(診察室、手術室、検査施設、調剤所、給食施設等)
(6)　病床数及び病床種別	

　　5　変更概要

　
　
　　　備考　記入に当たっては、診療所開設許可申請書の当該部分の様式を参考に、変更前、変更後を明示すること(本欄で不足の場合は、別紙とすること)。
6　変更理由	　	
7　変更予定年月日	　	

　　　添付書類　　　(3)、(4)及び(5)を変更するときは、平面図

新旧対照表

変更箇所	変更前	変更後	変更内容	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

　　注
　　1　本表は、既存建物の用途変更をしようとする場合に記載すること。

　　2　変更箇所は、棟名・階数等を記載すること。

　　3　変更内容は、その内容を具体的に記載すること。

　　4　変更前の一室について一行を使用して記載すること。

変更しようとする概要1

　1　敷地の面積
区分	変更前	変更内容	変更後	
		減少面積	増加面積		
敷地面積	㎡	㎡	㎡	㎡	

　
　2　建物の構造概要
区分	変更前	変更内容	変更後	
		取り壊し分	今回建築分		
建築面積	㎡	㎡	㎡	㎡	
延床面積	㎡	㎡	㎡	㎡	

　　注　本表は、診療所の敷地面積及び床面積を変更しようとする場合に記載すること。ただし、病床数の増加を伴う変更(増築部分に病床を有する場合)については、「変更しようとする概要2」を併せて提出すること。
変更しようとする概要2

　3　患者の入院定員
　	変更前　　　　A	変更後　　　　B	差引　B－A	
一般病床	床　	床　	床　	
療養病床	床　	床　	床　	
精神病床	床　	床　	床　	
結核病床	床　	床　	床　	
感染症病床	床　	床　	床　	
合計	床　	床　	床　	

　注
　1　本表は、増築・用途変更等により病床数の増減を伴う変更がある場合に記載すること。

　2　増築に係る病室については、「各病室の概要(診療所開設許可申請書の一部)」を記載し、申請書に添付すること。

　3　用途変更に係る病室については、「新旧対照表」・「各室の概要」を記載し、申請書に添付すること。

各室の概要
建物別名称	階別	用途病室番号	入院定員	一室の床面積	一人当たりの床面積	一室直接外気開放面積	機械換気の有無	
　	　	　	人	㎡	㎡	㎡	　有・無	
	　	　	　	　	　	　	　有・無	
	　	　	　	　	　	　	　有・無	
	　	　	　	　	　	　	　有・無	
	　	　	　	　	　	　	　有・無	
	　	　	　	　	　	　	　有・無	
	　	　	　	　	　	　	　有・無	
	　	　	　	　	　	　	　有・無	
注
　1　本表は、既存建物の用途変更をしようとする場合に記載すること。

　2　「新旧対照表」の「変更後」に記載した一室について一行を使用して記載すること。

　3　「機械換気の有無」は、強制換気システムの有無を○印で表示すること。

　4　病室については、「病室番号」「入院定員」「一人当たりの床面積」欄を記入すること。