第８号様式の２

オンライン診療受診施設設置届出事項中一部変更届

年　　月　　日　

　　船橋市保健所長　あて

設置者住所（法人の場合は主たる事務所所在地）

設置者氏名（法人の場合は名称、代表者職氏名）

電話番号

下記のとおり設置届出事項に変更が生じたので届け出ます。
記
１　名称		電話番号		
２　設置場所		
３　変更事項	⑴　設置者の住所又は氏名
⑵　名称
⑶　所在地の表示
⑷　敷地の面積又は平面図
⑸　建物の構造概要又は平面図
⑹　設置者が法人の場合は、定款、寄附行為又は条例
⑺　設置者が法人の場合は、管理責任者又は運営責任者の氏名又は電話番号	
４　変更概要		
５　変更理由		
６　変更年月日		
　
添付書類
１　⑷又は⑸を変更したときは、平面図
２　⑹を変更したときは、定款、寄附行為又は条例