第8号様式

助産所開設許可(届出)事項中一部変更届

年　　月　　日　
　　船橋市保健所長　あて

開設者住所(法人の場合は主たる事務所所在地)　　　　　　　　　
　　　　〒

開設者氏名(法人の場合は名称、代表者職氏名)
　　　　　　　　　
印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり開設許可(届出)事項に変更を生じたので届け出ます。
記
1　名称	　	電話番号	(　　　)	
2　所在地	　	

　　3　変更事項(該当事項を○で囲む)
助産師開設による開設届出中の一部変更該当事項	非助産師開設	
	開設許可事項中一部変更該当事項	開設届出中一部変更該当事項	
①開設者の住所及び氏名
②名称
③所在地の表示
④助産師その他従業員の　定員
⑤敷地の面積及び平面図
⑥建物構造概要及び平面図
⑦管理者の住所及び氏名
⑧助産師の氏名、勤務の日　及び勤務時間
⑨嘱託医師の住所及び氏名
	①開設者の住所及び氏名
②名称
⑩法人の場合は定款、寄附行為又は条例

　	⑦管理者の住所及び氏名
⑨嘱託医師の住所及び氏名
　	

　　4　変更概要

　
　
　　備考　変更前及び変更後の内容が明らかになるように明示すること。(本欄で不足の場合は別紙とすること。)
5　変更理由	　	
6　変更年月日	　	

　　添付書類
１　変更事項が上記の⑦・⑧にかかる場合は、免許証の写し(要原本照合)及び履歴書
２　変更事項が⑨の場合は、嘱託医師の臨床研修等修了登録証の写し（注１）及び免許証の写し並びに承諾書　
臨床研修修了登録証の写し及び免許証の写しについては，本証を提示すること
嘱託する病院又は診療所の承諾書等
３　変更事項が⑩の場合は、定款、寄附行為又は条例
４　変更事項が、⑤又は⑥の場合は平面図