第7号様式

診療所開設許可(届出)事項中一部変更届

年　　月　　日　
　　船橋市保健所長　あて

開設者住所（法人の場合は主たる事務所所在地）
　〒

開設者氏名（法人の場合は名称、代表者職氏名）　　　　　　　　　

印　
電話番号　　　　　　　（　　　　）　　　　　　　　
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり開設許可(届出)事項に変更を生じたので届け出ます。
記
1　名称	　	電話番号	(　　　)	
2　所在地	　	

　　3　変更事項(該当事項を○で囲む)
共通	診療所
(非医師開設)	診療所
(医師開設)	
⑥管理者の住所及び氏名
その状況
ている病院等については
開設、管理或いは勤務し
⑤医師である開設者が他に
④診療科目
③所在地の表示
②名称
①開設者の住所及び氏名	行為又は条例
⑧法人の場合は定款、寄附
病床数(減床のみ)
の病床数並びに各病室の
⑦病床数及び病床の種別毎	び勤務時間
⑮薬剤師の氏名、勤務日及
間
科名、診療日及び診療時
科医師の氏名、担当診療
⑭診療に従事する医師、歯
病床数
の病床数並びに各病室の
⑬病床数及び病床の種別毎
概要
⑫歯科技工室の構造設備の
図
⑪建物の構造概要及び平面
⑩敷地の面積及び平面図
⑨従業員の定員	
　　4　変更概要

　
　　備考
　　　1　変更前及び変更後の内容が明らかになるよう開設許可申請、届の様式を参考にして明示すること。なお、①又は⑮を変更したときは、雇用者、解雇者についてのみ記載すること。本欄で不足の場合は別紙となること。
　　　2　変更事項が数項目ある場合は、上記の順に記載すること。

5　変更事由	　	
6　変更年月日	　	

　添付書類
１　⑥、⑭、⑮を変更したとき（雇用したとき）は、免許証の写し（要原本照合）及び履歴書
・平成16年4月以降に医師免許申請した臨床研修修了医師については、臨床研修修了登録証の写し（要原本照合）
・平成18年4月以降に歯科医師免許申請した臨床研修修了歯科医師については、臨床研修修了登録証の写し（要原本照合）
２　⑧を変更したときは、定款、寄附行為又は条例
３　⑩、⑪を変更したときは、平面図
４　麻酔科を標榜するときは、麻酔科標榜許可証の写し