第4号様式

助産所開設許可申請書
年　　月　　日　
　船橋市保健所長　あて

開設者住所(法人の場合は主たる事務所所在地)　　　
　　　　　　　〒

開設者氏名(法人の場合は名称、代表者職氏名)　　　　　　　　　

印　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　

　下記のとおり助産所を開設を許可されたく申請します。
記
1　名称	　
	電話番号	　	
2　開設場所	〒
　	

　　3　助産師その他従業員の定員
助産師　　　　　　　　　人	その他　　　　　　　　　人	合計　　　　　　 　　　人	

　
4　敷地の面積	　　　　　　　　　　　　㎡(敷地平面図別添のとおり)	

　　5　建物の構造設備の概要及び平面図
造　	地上　　　　階、地下　　　階	建物延面積　　　　　㎡	
ビルディングを使用する場合は、その使用フロアーについて記入する。
造　　　　階建の中　　　　階　　　　室　　　　　㎡　	
平面図	　　別添のとおり	

　
　　6　各室の用途及び面積
室名	面積	用途	室名	面積	用途	
　	㎡	　	　	㎡	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　
7　入所定員	　合計　　　　室　　　　床(　　　　床室　　　　室、　　　　床室　　　　室)	
8　開設者が法人である場合は、定款、寄附行為又は条例	　別添のとおり	
9　開設予定年月日	　	

　添付書類
　１　開設者が法人であるときは、定款、寄附行為又は条例及び登記事項証明書
　２　当該助産所に係る土地又は建物が開設者の所有に係るもの以外の場合には，賃貸借契約書の写し
３　敷地の平面図
　４　建物の平面図
　５　案内図

　
　備考　平面図中に、各室の用途、入所室については定員、床面積、採光面積及び直接外気開放面積を記入すること。